Большая вероятность заражения в период вынашивания ребенка. Симптомы и стадии заболевания. Если ВИЧ-положительны оба супруга

Беременность при ВИЧ-инфекции тщательно планируется. Но бывают случаи, когда женщина узнает об инфекции уже будучи беременной. Ей предстоит антиретровирусная терапия (АРВ), наблюдение за уровнем основных антител, мониторинг за состоянием плода. Во избежание осложнений здоровья, необходимо придерживаться указаний специалистов, ведь основная задача – рождение здорового ребёнка.

Возможно ли зачатие при ВИЧ-инфекции?

Несмотря на риск заражения будущего ребёнка ВИЧ-инфекцией, во многих семьях, где один из супругов, а иногда и оба больны иммунодефицитом, принимается решение родить малыша. В такой непростой ситуации даже метод зачатия может уменьшить угрозу инфицирования младенца. По сути, половые клетки обоих родителей стерильны, зато вирус в изобилии содержится в биологических жидкостях.

В связи с этим, врачами предусмотрено несколько способов зачатия, при которых такая возможность минимизирована:

1. Если больна женщина, ей предлагается пройти процедуру искусственного осеменения – во время овуляции, то есть, созревания и выхода готовой к оплодотворению яйцеклетки, во влагалище вводится заранее собранная мужская сперма.

2. Для семей и пар, где инфицирован мужчина, рассматривается несколько вариантов:

• Очищение семенной жидкости ВИЧ-положительного партнёра и прямое введение во влагалище женщины, когда зрелая яйцеклетка уже вышла в брюшную полость. Такой способ снижает угрозу заражения женщины, и, следовательно, ребёнка.
• Экстракорпоральное оплодотворение , когда с помощью лапароскопического метода производится забор женской гаметы, а у мужчин от семенной жидкости отделяются сперматозоиды. Половые клетки оплодотворяются искусственно и затем помещаются в полость матки.
• Простой способ – незащищённый секс применяется крайне редко. Для этого должен быть точно определён день овуляции, чтобы зачатие произошло наверняка. В противном случае, при повторных попытках возрастает риск инфицирования женщины.

3. Существует и самый безопасный вариант – искусственное зачатие женщины посредством семени здорового мужчины, исключающий любые риски, связанные с организмом матери и малыша, но не все пары готовы на такой шаг, исходя из её морального и юридического аспекта.

Как проходит диагностика?

Своевременно обнаруженная инфекция может помочь женщине родить нормального малыша, поэтому сдавать анализы на ВИЧ желательно ещё на стадии планирования беременности. Для этого берётся венозная кровь, как у будущей мамы, так и у предполагаемого отца.

Основные диагностические процедуры в этом случае:

• ИФА – иммуноферментный анализ. Лабораторное исследование крови для определения специфических антигенов и антител к белкам ВИЧ. В случае если два раза подряд сыворотка даёт положительный результат, проводится иммуноблот-тест, который исключает или подтверждает инфекцию.
• Полимеразная цепная реакция – для такого обследования берётся кровь, а также проводится забор биоматериала спермы и выделений из половых органов женщины. Цель исследования – установление генотипа (ВИЧ-1, ВИЧ-2), определение концентрации вируса в организме. Метод помогает определить наличие инфекции уже через 10-15 дней после инфицирования, но обычно, он используется, чтобы подтвердить иммуноферментный скрининг.

При беременности женщине желательно пройти диагностику на ранних сроках – в течение первых двух месяцев. Поскольку существует риск и более позднего заражения, рекомендуется проводить исследования на ВИЧ на 30 и 36 неделе вынашивания, а также, после родов.

Основные симптомы ВИЧ-инфекции у беременных

ВИЧ-инфекция может проявиться уже, спустя 2 недели после заражения женщины, но иногда, когда иммунитет сильный, признаки болезни возникают гораздо позже – через несколько месяцев. Их однократное появление может не вызвать каких-либо подозрений об угрожающей здоровью опасности, поэтому диагноз иммунодефицита становится неприятной новостью.

У беременных при острой стадии наблюдаются следующие типичные симптомы:

• повышение температуры до высоких значений;
• выраженная миалгия – боль в мышцах;
• ломота в теле, суставные боли;
• расстройство работы кишечника в виде диареи;
• кожные высыпания на лице, туловище и конечностях;
• увеличение лимфатических узлов.

У беременной женщины могут присутствовать такие общие признаки, как слабость, быстрая утомляемость, состояние озноба и лихорадки, головная боль. Их легко спутать с плохим самочувствием во время обычной простуды.

После обострения наступает латентная стадия, во время которой, практически, не обнаруживается явных проявлений недуга. Если иммунодефицитное состояние быстро переходит в хроническую форму, у женщины могут появляться различные заболевания, спровоцированные грибковой, бактериальной и вирусной инфекцией.

При беременности и заражении ВИЧ-инфекцией реально выносить и родить здорового ребёнка только, если болезнь находится на начальной и второй стадии развития. И только в том случае, если женщина незамедлительно начнёт лечение и антиретровирусную профилактику.

Как влияет ВИЧ-инфекция на беременность?

Известно, что ВИЧ-инфекция может негативно влиять на течение беременности.

Патология может провоцировать у женщины:

• развитие условно-патогенных инфекций: туберкулёз, нарушение работы мочевыделительных органов и другие осложнения, связанные с иммунодефицитом и отрицательно воздействующие на беременность;
• поражение герпесом, сифилисом, трихомониазом и другими половыми инфекциями, способными приводить к мертворождению ребёнка;
• неудовлетворительное формирование плода, а иногда и внутриутробную смерть младенца;
• нарушение плодной оболочки и отслоение плацентарных тканей;
• самопроизвольные выкидыши, которые встречаются гораздо чаще, чем у неинфицированных матерей.

Из-за влияния опасной инфекции у больных ВИЧ чаще происходят преждевременные роды, а дети рождаются с меньшим весом. Если беременность сопровождается характерными симптомами заболевания, увеличивается и риск негативного воздействия на течение беременности.

На этапе планирования зачатия высок процент того, что эмбрион может имплантироваться вне маточной полости, что повышает риск для жизни самой женщины и гибели плода.

Передача вируса и его влияние на плод

Несмотря на то, что есть случаи рождения здорового потомства от инфицированной матери, риск заражения ребёнка всегда существует.

Передача вируса ВИЧ может произойти:

• Во время беременности – плод может заразиться, если на фоне ВИЧ развиваются множественные патологические процессы в организме матери, в том числе, бактериальное инфицирование плаценты, амниотической жидкости и пуповины. В результате такого поражения может происходить дородовое излитие околоплодных вод, рождение мёртвого ребёнка, выкидыш. Роды, при этом, отличаются тяжёлым, затяжным характером.
• В момент родов – проходя по родовым путям, малыш плотно соприкасается со слизистыми тканями матери и любое небольшое повреждение кожи позволяет вирусу проникнуть в организм новорождённого. Чтобы его обезопасить, на 38 неделе беременности применяется кесарево сечение, операция в два раза снижает риск инфицирования, но никакой гарантии в такой ситуации не существует.
• После родовой деятельности – инфекция может перейти от матери к малышу через грудное молоко, другими способами инфекция ребёнку не передаётся.

В результате заражения во время и после родов у грудничка может наблюдаться пневмония, хроническая диарея, болезни ЛОР, энцефалопатия, анемия, нарушение работы почек, дерматит, герпес, задержка в умственном и физическом развитии.

Течение беременности на фоне ВИЧ

В период беременности из-за безответственного отношения женщины, а также из-за сопутствующих инфекции осложнений отмечается высокий процент выкидышей, отслойки плаценты, а также задержка роста ребёнка.

Первый триместр

В это время, как и на протяжении всего периода вынашивания плода, иммунологические показатели белых кровяных телец CD4 заметно снижаются, и могут возникать многие сопутствующие инфекции. Чаще всего, будущей матери приходится проходить лечение специальными препаратами, предотвращающими передачу вируса малышу. Но обычно лечение начинается с 10 по 14 неделю, и до этого женщина не использует никаких медикаментов, так как они могут пагубно отразиться на развитии младенца.

Второй триместр

Начиная с 13 недели, назначается интенсивная терапия основными антиретровирусными средствами, это:

• Нуклеозиды и нуклеотиды – Фосфазид, Абакавир, Тенофовир, Ламивудин.
• Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы – Эфавиренз, Невирапин, Этравирин.
• Ингибиторы ВИЧ-протеаз – Нелфинавир, Ритонавир, Атазанавир.

Помимо лекарств на ранних и более поздних стадиях беременности, женщинам рекомендуется приём витаминных комплексов, фолиевой кислоты, добавок с содержанием железа.

Третий триместр

Применяются высокоактивные препараты для подавления ретровируса ВААРТ (наиболее действенный Ретровир (Зидовудин) прописывается на 7 месяце), часто они применяются в комбинации друг с другом, но могут иметь существенные побочные эффекты в виде расстройства работы печени, аллергии, снижения свёртываемости крови, диспепсии. Поэтому нередко врачами проводится корректировка терапии или замена одних препаратов другими, более безопасными для плода.

При противовирусной терапии на протяжении всей беременности, соблюдении правильного питания и других рекомендаций докторов, риск инфицирования снижается до 2% притом, что без лечения заражается 30 детей из ста – во время беременности, родов и послеродового периода.

Ведение беременных с ВИЧ-инфекцией

При наступлении беременности на фоне ВИЧ-инфекции для женщины начинается ответственный период, когда все усилия должны быть направлены на рождение здорового младенца. Всё это время она будет находиться под наблюдением врачей – специалисты СПИД центра проведут полное медицинское обследование, и будут поддерживать женщину на протяжении всей беременности, так же как её непосредственный гинеколог-акушер и специалист по инфекционным заболеваниям.

В этот непростое время женщине необходимо:

• принимать противовирусные препараты;
• регулярно посещать инфекциониста на выявление опасных заболеваний, которые возникают по причине ослабления иммунитета;
• если плод находится в нормальном состоянии, могут быть назначены средства, предотвращающие самопроизвольный аборт, который часто происходит на ранней стадии вынашивания;
• в обязательном порядке ежемесячно необходимо сдавать тесты для исследования состояния иммунной системы, а также общий и расширенный анализ крови.

Постоянное наблюдение необходимо для эффективного применения АРВ и ВВАРТ-препаратов, кроме того, так определяется наиболее благоприятное время и вариант родов.

Профилактика

При зачатии предотвращение заражения ребёнка состоит в очищении спермы инфицированного отца, экстракорпоральном оплодотворении, зачатии с помощью спермы здорового донора. У женщин допустимо противовирусное лечение с целью снижения вирусной нагрузки перед планированием беременности.

На протяжении всей беременности, до и после родов проводится химиопрофилактика ВИЧ-инфекции лекарственными препаратами.

Если женщина уже вынашивает ребёнка, применяются следующие меры профилактики:

• беременной с вирусом иммунодефицита можно вступать в половые контакты только с использованием презерватива;
• при назначении медицинских процедур должны использоваться только одноразовые, или максимально стерилизованные инструменты;
• запрещается перинатальная инвазивная диагностика;
• проводится профилактика заболеваний и осложнений, сопутствующих ВИЧ-инфекции;
• при инфицировании плода до 12 недели может быть предложено прерывание беременности.

В отношении родов, заранее планируется оптимальное родоразрешение. В основном, используется оперативное извлечение новорождённого.

После рождения малыша женщине необходимо отказаться от грудного вскармливания и надо продолжать курс противовирусного лечения. В некоторых случаях лекарственная профилактика от ретровируса назначается и новорождённому.

Желание некоторых пар иметь ребёнка не может остановить даже такой страшный диагноз, как ВИЧ-инфекция. Но женщине нужно понимать, что ей придётся пройти трудный путь и приложить немалые усилия, чтобы малыш родился здоровым. Это большая ответственность и несомненный риск, о котором необходимо помнить.

Следующая статья.

ВИЧ -вирус иммунодефицита человека.
СПИД - синдром приобретённого иммунодефицита.

ВИЧ-инфекция - стадийно развивающееся ретровирусное заболевание человека с парентеральным путём передачи возбудителя, характеризующееся хроническим течением и неуклонно прогрессирующим поражением иммунной, нервной и других систем с постепенным развитием СПИДа, проявляющегося оппортунистическими инфекциями, своеобразными опухолевыми поражениями и иммунопатологическими процессами.

СИНОНИМЫ

AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome).
КОД ПО МКБ-10
R75 - лабораторное обнаружение ВИЧ.
Z11.4 - специальное скрининговое обследование с целью выявления инфицирования ВИЧ.
Z71.7 - консультирование по вопросам, связанным с ВИЧ.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ВИЧ/СПИД - строгий антропоноз. Источник и резервуар инфекции - инфицированный человек в любой стадии (фазе) инфекционного процесса.

Механизм заражения - парентеральный (нетрансмиссивный). Достоверных фактов о других возможностях естественной циркуляции вируса у человека нет.

В механизме передачи возбудителя различают естественные и искусственные пути. К естественным путям относят половой и вертикальный (внутриутробно, чаще в родах), а также при грудном вскармливании.

Риск половой передачи возбудителя при незащищённом гетеросексуальном вагинальном контакте составляет около 30% и резко возрастает при промискуитете. Среди мужчин, имеющих половые связи с инфицированными ВИЧ мужчинами, риск заражения ранее достигал 60–70%, он ещё больше возрастал в случаях половых перверсий, сопровождающихся травматизацией кожи и слизистых оболочек, а также при сопутствующих ИППП, гепатитах В и С (риск при наличии последних увеличивается в 20 и более раз). В последние годы гетеросексуальные контакты в передаче ВИЧ стали преобладать (ранее преобладали гомо- и бисексуальные связи). Число инфицированных ВИЧ женщин почти сравнялось с ВИЧ+ мужчинами. Трагедией последних лет стало возрастание числа ВИЧ- инфицированных беременных женщин, частота их выявления увеличилась за это время в 600 раз (с 0,2 на 100 тыс. обследованных в 1995 г. до 119,4 на 100 тыс. обследованных в 2007 г.), а в некоторых регионах и выше.

Риск вертикальной передачи ВИЧ колеблется в различных регионах от 13 до 52% (в среднем - 30–35%). В период беременности (если не проводилась программная противовирусная защита) возбудитель передаётся плоду в 20–25% случаев; при проведении названной программы риск можно снизить до 7,5%. 80% плодов инфицируются во время родов, причём в случае рождения двойни риск заражения первого ребёнка вдвое выше, чем у второго. У 10–20% родившихся детей инфицирование может происходить во время грудного вскармливания. Описаны случаи (1989 г., Россия, Элиста) заражения матери во время кормления грудным молоком ребёнка, инфицированного в ходе медицинских манипуляций.

Искусственные пути многочисленны и практически совпадают с путями передачи ГВ и ГС (см. раздел «Вирусные гепатиты»). В конце XX в. около 90% заболеваемости ВИЧ/СПИД обусловливали внутривенные потребители наркотиков и их суррогатов. Риск заражения при гемотрансфузиях в наши дни ничтожно мал (1 случай на 1 000 000 переливаний) благодаря обязательному тестированию на ВИЧ донорской крови и тканей. Однако характерный для ВИЧ-инфекции феномен серонегативного окна (продолжающийся от 1 нед до 3 мес, по некоторым данным до 5 мес), когда антитела в сыворотке инфицированного либо отсутствуют, либо их концентрация ниже чувствительности тест-систем для их обнаружения, не позволяет дать полную гарантию безопасности переливания даже ВИЧ-инактивированной крови. В связи с этим в большинстве стран мира (но, к сожалению, не в России) донорскую кровь вводят реципиенту только через 3–6 мес хранения и обязательного повторного обследования доноров на ВИЧ.

Риск профессионального заражения при контакте с инфицированными биологическими жидкостями, в первую очередь кровью, и при условии повреждения целостности кожных покровов составляет 0,3–0,35%.

У 15–18% ВИЧ-инфицированных достоверно установить источник заражения и путь передачи возбудителя невозможно.

Восприимчивость людей к ВИЧ высокая. Есть наблюдения, свидетельствующие о том, что некоторые люди (их больше всего среди русских, татар) менее чувствительны и даже резистентны к возбудителю, так как на их CD4+ клетках (макрофагах) отсутствуют или экспрессированы в низкой концентрации хемокиновые рецепторы CCR5.

Контингенты и факторы высокого риска заражения ВИЧ аналогичны таковым при ГВ и ГС.

Заболевание имеет склонность к эпидемическому и пандемическому распространению. За время изучения инфекции от неё умерли около 30 млн человек. В последние годы в связи с широкими профилактическими мероприятиями глобального уровня и разработкой программ оптимизированной терапии различного назначения темпы роста заболеваемости удалось замедлить, но она продолжает нарастать, однако эпидемия до сих пор находится на ранних стадиях своего развития.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Наибольшее распространение получили классификации, предложенные CDС (1993 г.) для взрослых и подростков (табл. 48-14), классификация CDС (1994 г.) для детей моложе 13 лет.

Таблица 48-14. Классификация ВИЧ-инфекции у взрослых и подростков (CDС, 1993 г.)

Классификация ВИЧ/СПИД для детей моложе 13 лет (CDС, 1994) предусматривает 4 клинические категории (Н - бессимптомная, А - со слабо выраженными симптомами, В - с умеренно выраженными и С - с тяжёлыми симптомами СПИД), каждая подразделяется на 3 подкатегории в зависимости от степени выраженности иммуносупрессии (по уровню CD4+ Т-лимфоцитов в периферической крови) и характеризуется различными вторичными индикаторными заболеваниями.

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) ВИЧ ИНФЕКЦИИ

Возбудитель заболевания - Вирус иммунодефицита человека из семейства Retroviridae, представлен двумя типами: ВИЧ-1 (HIV-1) и ВИЧ-2 (HIV-2) с многочисленными подтипами. ВИЧ-1 - пандемический вирус, больше распространён в Северной Америке и Европе. ВИЧ-2 встречается главным образом в Западной Африке. В Индии выделяют ВИЧ-1 и ВИЧ-2.

ВИЧ устроен сложно, в наши дни его строение изучено весьма подробно, выявленные особенности его строения и жизненного цикла крайне важны для верификации диагноза, эпидемиологического исследования и противоэпидемических мероприятий.

Ежесуточно в организме инфицированного человека образуется около 10´109 вирионов, способных поражать почти 2´109 CD4+ Т-лимфоцитов в день. Такая сверхинтенсивная репликация вируса обусловливает исключительно высокую степень его устойчивости. Всё это приводит к различной цитопатической активности ВИЧ, «ускользанию» от иммунного надзора противовирусного эффекта сенсибилизированных лимфоцитов и специфических АТ, быстрой выработке резистентности к препаратам и, наконец, малым шансам в обозримом будущем создать действенную профилактическую вакцину против ВИЧ/СПИД.

ВИЧ неустойчив в окружающей среде, очень чувствителен к нагреванию: инактивируется при 56 °С за 30 мин, при кипячении - за 5 мин, погибает при действии пероксида водорода и других дезинфицирующих средств. Устойчив к воздействию УФ-лучей и радиации.

ПАТОГЕНЕЗ

Из входных ворот возбудитель с кровью и внутри макрофагов попадает во все органы и ткани, в том числе в ЦНС (проходя через гематоэнцефалический барьер), после чего внедряется в клетки-мишени, имеющие CD4-протеин: Т4- лимфоциты, тимоциты, дендритные лимфоциты, часть В-лимфоцитов (5% пула), моноциты (40% пула) и резидентные макрофаги, мегакариоциты, стволовые клетки и фибробласты костного мозга, эозинофилы, нейроглию, астроциты, миоциты, эндотелий сосудов, М-клетки кишечника, клетки хорионтрофобласта плаценты; возможно, в сперматозоиды.

Затем происходит слияние (фузия) вирусной и клеточной оболочек с последующим эндоцитозом вирусного нуклеотида в цитоплазму клетки-мишени. После соответствующих преобразований (раздевание РНК-ВИЧ, синтез на её матрице вирусной ДНК, затем её копии) ДНК вируса встраивается в геном (ДНК) клетки-мишени. Через 2,6 дня после эндоцитоза новая генерация вируса покидает клетку-мишень, захватывает часть клеточной оболочки, приводя к гибели инфицированной клетки (цитопатический эффект ВИЧ). Последний более выражен в отношении Т4- лимфоцитов 1-го типа и не выражен в макрофагах. Постепенно пул клеток-мишеней истощается, нарушается иммунный гемостаз.

В результате прогрессирующих расстройств иммунной системы происходит снижение защитных свойств кожи и слизистых оболочек, уменьшение воспалительных реакций на воздействие микрофлоры. Подобные условия располагают к развитию оппортунистической инфекции (вирусной, бактериальной, протозойной, грибковой, гельминтной), возникновению опухолей (саркома Капоши, неходжкинские лимфомы и др.), появлению аутоиммунных процессов. Развитие таких симптомов знаменует собой картину СПИДа с последующей неминуемой гибелью больного.

Патогенез осложнений гестации

Спектр, характер, тяжесть, частота и патогенез осложнений гестации у ВИЧ-инфицированных практически такие же, как в популяции. Особенностью можно назвать риск вертикальной передачи возбудителя плоду, связанный с виремией на всех стадиях заболевания.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ВИЧ/СПИДА У БЕРЕМЕННЫХ

Продолжительность инкубационного периода от 2 нед до 2 мес (иногда до 6 мес). Клинические проявления полностью отсутствуют, но из-за высокой виремии инфицированные лица выступают как активный источник инфекции.

Представление о разнообразии клинических проявлений ВИЧ-инфекции можно получить, изучив разделы «Классификация» и «Дифференциальная диагностика». В табл. 48-15 представлены наиболее частые возбудители оппортунистических инфекций, которые характеризуют течение заболевания категории С (CDС, 1993) или стадии III Б, В (Покровский В.И. и др., 2001), т.е. собственно СПИДа.

Таблица 48-15. Наиболее частые возбудители СПИД-ассоциированных инфекций

Каждый из возбудителей может вызвать типичную и атипичную картину соответствующего заболевания. Часто эти возбудители участвуют в развитии различных микстинфекций и микстинвазий. При СПИДе часты неврологические нарушения. Они развиваются за счёт фиксации ВИЧ на нервных клетках (мультифокальная лейкоэнцефалопатия с ВИЧ-деменцией), либо являются результатом вирусного, бактериального, микотического поражения головного мозга (менингоэнцефалит), либо исходом формирования абсцесса головного мозга токсоплазменной природы. Здесь же могут развиваться первичная лимфома или метастазы других опухолей. Частый спутник СПИДа - саркома Капоши и другие лимфомы с соответствующей симптоматикой. В стадии СПИДа нередки поражение глаз, эндокринной системы, аутоиммунные проявления. На ранних сроках СПИДа и на фоне адекватной терапии все симптомы могут развиваться довольно медленно, торпидно, но с течением времени темпы и тяжесть возникших осложнений усугубляются, и заболевание приводит к смерти.

Общая продолжительность болезни может быть различной - от нескольких лет до нескольких десятилетий.

Осложнения гестации

Во время беременности у ВИЧ-позитивной женщины возможны любые акушерские и экстрагенитальные осложнения гестационного периода, но, по мнению большинства акушеров, их частота практически не превышает частоты таких же осложнений в целом в популяции беременных женщин в данное время и в данном регионе. Наиболее частым и тяжёлым осложнением гестации является перинатальное инфицирование плода ВИЧ, которое в отсутствие мероприятий по предотвращению передачи ВИЧ от матери к ребёнку в полном объёме может достигать 30-60% (при адекватной профилактике трансмиссии вируса от матери к плоду этот процент снижается до 8% и ниже (Россия), в некоторых странах до 1%).

ДИАГНОСТИКА ВИЧ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

АНАМНЕЗ

Анамнестические данные (эпидемиологические и данные анамнеза заболевания) имеют очень большое значение, особенно в ранние сроки заболевания. В первую очередь речь идёт о принадлежности больного к группе высокого риска заражения ВИЧ и/или указании на половой контакт с партнёром из этих групп, продолжительные, рецидивирующие ИППП, пребывание в эндемичных по СПИДу регионах.

Диагностическое значение имеет указание на наличие у пациентки в течение 1 мес и более лихорадки неясного генеза выше 38 °С, диареи неустановленной природы, необъяснимой потери массы тела на 10% и более, выраженной потливости, персистирующего кашля, особенно ночью, неясного происхождения или неподдающейся обычной терапии затяжной или рецидивирующей пневмонии, выраженной слабости и утомляемости.

При клиническом наблюдении выявление ряда признаков обязывает врача обследовать больного на ВИЧ/СПИД: длительно протекающие и плохо поддающиеся лечению инфекционные и неинфекционные поражения кожных покровов и слизистых оболочек (простой герпес, лейкоплакия, микозы, папилломы и т.п.); другие рецидивирующие вирусные, бактериальные, протозойные, грибковые болезни; сепсис; увеличение лимфатических узлов в течение 1 мес и более в двух группах и более; симптомы лимфом, а также саркомы Капоши; туберкулёз лёгких, повторные пневмонии, резистентные к терапии; энцефалопатия (в возрасте моложе 50 лет).

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При первичном обращении женщины в женскую консультацию по поводу беременности проводят анамнестическое обследование и акушерско-гинекологический осмотр, уточняют возможные факторы риска ВИЧ-инфицирования, определяют факторы риска осложненного течения беременности. Далее женщине предлагают пройти лабораторные обследования, рекомендованные при беременности.

Специфическая диагностика ВИЧ-инфекции проводится только с согласия больного (или его юридических правопреемников). Выделение и идентификацию ВИЧ осуществляют в лабораториях, оборудованных для работы с возбудителями 1-й и 2-й группы опасности.

Согласно приказу Минздрава №606 и приказу Минздравсоцразвития №375 тест на ВИЧ включён в перечень рутинных тестов, предлагаемых во время беременности всем женщинам, планирующим сохранение беременности. Российское законодательство определяет, что тестирование беременной женщины на ВИЧ является добровольным и должно сопровождаться дотестовым и послетестовым консультированием. Во время наблюдения беременной в женской консультации проводят двукратное тестирование: при первичном обращении по поводу беременности и, если инфицирования не было выявлено при первом тестировании, то проводят повторное тестирование в третьем триместре беременности (34–36 нед).

Лабораторная диагностика основана на определении циркулирующих АТ, Аг, иммунных комплексов; изоляции вируса из крови, спермы, ликвора, мочи и других биологических жидкостей (или в аутопсийном материале), выявлении его геномного материала и ферментов, а также оценке функций клеточного звена иммунитета.

Наибольшее распространение в практической деятельности получили серологические методы. Для выявления АТ к ВИЧ используют методы ИФА, позволяющие получить положительные результаты через 1–1,5 мес после заражения.

Однако они требуют подтверждения методом иммуноблоттинга (верификация АТ к различным вирусным белкам).

Достоверным результатом считают выявление АТ к 4 и более белкам возбудителя. АТ к вирусным протеинам появляются в разное время, поэтому верификацию их проводят повторно в течение 6–12 нед. Серологическое обследование детей, родившихся от ВИЧ-позитивных матерей, приобретает достоверность через 18 мес после рождения (при исключении грудного вскармливания).

Высокоспецифичны и чувствительны для подтверждения диагноза ВИЧ/СПИД методы количественного определения РНК ВИЧ с помощью ПЦР, ДНК-провируса и методы молекулярной гибридизации нуклеиновых кислот с оценкой интенсивности репликации ВИЧ («вирусная нагрузка», или viral load). ПЦР выявляет РНК-ВИЧ уже на 11–15 день от момента заражения. Использование этого метода в динамике позволяет оценить эффективность этиотропной терапии и способствует уточнению прогноза заболевания.

Разработаны чувствительные тест-системы для экспресс-диагностики ВИЧ-инфекции (Serodia HIV-1/2, Fujirebic Inc. и др.). Их используют, в частности, у беременных, поступающих на роды без предшествующего обследования на ВИЧ- инфекцию, т.е. не наблюдавшихся в женской консультации, с неизвестным ВИЧ-анамнезом (маргинальные контингенты женщин).

Иммунологические методы, применяемые для оценки глубины нарушений иммунитета, уточнения стадии заболевания, прогноза и оценки эффективности противовирусной терапии, включают определение численности популяций CD4 и CD8-лимфоцитов, их соотношения, продукции интерферонов (a и c), ИЛ и др.

В стадии СПИДа используют все необходимые методы для выявления и подтверждения СПИД-ассоциированных инфекций, диагностики лимфом, характера поражения головного мозга.

Наблюдение за больными ВИЧ/СПИД (клинико-лабораторное, инструментальное, например, рентгенологическое) проводят регулярно, не реже чем каждые 36 мес, а на фоне специфической противовирусной терапии чаще, что позволяет оценить динамику заболевания и своевременно выявлять СПИД-ассоциированные болезни. Наблюдение осуществляют врачи-инфекционисты, специально подготовленные в Центрах борьбы со СПИДом (республиканских, областных, городских), в отделениях для больных ВИЧ/СПИД инфекционных стационаров. Ведение беременных, инфицированных ВИЧ, проводят там же, родоразрешение - в акушерском отделении инфекционной больницы или обсервационном родильном доме.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Больные ВИЧ/СПИД регулярно (через 3–6 мес) подвергаются клинико-лабораторному и инструментальному обследованиям, спектр последнего определяется прежде всего вторжением новой симптоматики.

Для определения состояния плода инфицированной беременной женщины используют методы, показанные для этой цели: ультразвуковое трансабдоминальное и трансвагинальное обследование в реальном масштабе времени с допплерометрической оценкой скорости кровотока в сердце и сосудах плода (в идеальном случае с получением цветного изображения потоков крови), а также пуповины и в маточных артериях. Кратность ультразвукового обследования определяет врач, ориентируясь на клиническую ситуацию, но не менее 3-х раз за время беременности.

В ходе ультразвукового сканирования плода с использованием разработанных таблиц органометрических параметров плода в зависимости от срока беременности можно выявить с достаточно высокой точностью отклонения в развитии практически всех органов и костных образований плода. Для наблюдения за состоянием плода ВИЧ-инфицированной женщины используют также кардиотокографию (КТГ) для непрерывной одновременной регистрации частоты сердечных сокращений плода и тонуса матки как во время беременности (особенно в III триместре), так и во время родов с последующим анализом и оценкой важнейших показателей КТГ.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Клинико-анамнестические проявления ВИЧ/СПИД на разных стадиях заболевания полиморфны и многочисленны и могут иметь сходство с десятками болезней. В этих условиях дифференциальная диагностика только на основе анамнеза и клиники вряд ли возможна. Требуется высокая насторожённость врача любого профиля в отношении ВИЧ/СПИД и своевременное назначение скринингового обследования на АТ к ВИЧ методом ИФА.

Носителей ВИЧ наблюдают специально подготовленные врачи, в стадии СПИДа при необходимости для консультации приглашают гастроэнтеролога, невролога, пульмонолога, дерматолога, психолога, психиатра и врачей других специальностей с учётом особенностей клинического течения заболевания.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Беременность 16–17 недель. ВИЧ-инфекция, стадия II В (персистирующая генерализованная лимфаденопатия).

ЛЕЧЕНИЕ ВИЧ/СПИДА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Cупрессия ВИЧ, коррекция иммунных нарушений, лечение оппортунистических инфекций, опухолевых, аутоиммунных болезней.

Лечение проводят с учётом стадии и фазы заболевания, степени вирусной нагрузки, глубины иммунологических нарушений, возраста больного, наличия сопутствующих болезней. Разработаны программы противовирусной терапии ВИЧ/СПИД у беременных с главной целью - предотвратить (или максимально снизить риск) инфицирование плода и новорождённого.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Лечение СПИД-ассоциированных болезней проводят с учётом их этиологии и тяжести, в большинстве случаев проводят политропную массивную терапию.

В последние годы активно разрабатывают новые подходы к терапии ВИЧ-инфицированных больных с использованием генноинженерных технологий (CD4-soluble, блокаторы хемокиновых рецепторов, ингибиторы регулярных генов, вакцинотерапия и пр.).

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВИЧ/СПИДа У БЕРЕМЕННЫХ

Основа современного лечения больных ВИЧ/СПИД - высокоактивная антиретровирусная терапия (Highly Active Antiretroviral Therapy). В настоящее время созданы и применяют несколько десятков препаратов из 4 групп: нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы, ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы, ингибиторы протеазы. В 2002 году создан первый препарат группы ингибиторов фузии, который препятствует слиянию вируса и клетки-мишени и тем самым не допускает проникновения ВИЧ в клетки человека.

Возможна монотерапия (одним препаратом), но обычно назначают комбинированную терапию из нескольких средств различных групп. Наибольшее распространение в мире получила терапия тремя препаратами. Созданы готовые комбинированные препараты, исходно содержащие 2–3 препарата в одной таблетке. Продолжительность терапии зависит от её переносимости пациентом и эффективности лечения. Выбор препаратов и их комбинирование - сложнейшая и ответственная процедура; её проводят специалисты по СПИДу под постоянным клиническим и лабораторным контролем.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В случае возникновения у ВИЧ-положительного человека, в том числе у беременной женщины, клинических признаков хирургического заболевания или осложнения беременности, требующих оперативного вмешательства (аборт, малое кесарево сечение, кесарево сечение и пр.), оно проводится как у неинфицированных ВИЧ лиц с особым вниманием на выполнение всех регламентированных противоэпидемических мероприятий. Операция кесарева сечения, потенциально снижающая риск передачи ВИЧ от матери ребенку, в 2005 году, например, выполнена у 17,2% женщин (преимущественно по акушерским показаниям).

ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Значительная часть ВИЧ-инфицированных предпочитают прерывание беременности на ранних сроках. В стадии СПИДа беременность встречается редко. У ВИЧ-инфицированных беременных на ранних сроках заболевания гестация протекает без особенностей, частота её осложнений, как правило, не превышает популяционного уровня.

Главное осложнение - риск заражения плода и новорождённого ВИЧ.

К достижениям последних лет можно отнести разработку антиретровирусной монотерапии беременных с ВИЧ/СПИД для профилактики инфицирования плода. Используют зидовудин из группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы: по 0,1 г перорально 5 раз в сутки за 1434 нед до родов, в период родов внутривенно по 2 мг/кг в первый час и по 1 мг/кг в час до окончания родов. Альтернатива зидовудина - невирапин из группы ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы по 200 мг 2 раза в день. По показаниям беременным проводят и тритерапию.

Новорождённому назначают Азидотимидин в сиропе по 2 мг/кг (при необходимости внутривенно по 1,5 мг/кг) 4 раза в сутки в течение 6 нед.

Если у ВИЧ-инфицированной женщины возникают те или иные осложнения гестации в любом триместре, в родах и послеродовом периоде, то их терапия ничем не отличается от лечения неинфицированных беременных (за исключением антиретровирусной терапии).

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

В абсолютном большинстве случаев ВИЧ-инфицированную беременную ведут акушер-гинеколог и специалист по СПИДу. При возникновении СПИД-ассоциированных инфекций и других болезней показана консультация соответствующих специалистов.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

ВИЧ/СПИД больных госпитализируют при наличии клинической симптоматики и необходимости дополнительной терапии, а также для коррекции терапии и осложнений. ВИЧ-инфицированных без клинических проявлений можно наблюдать и лечить в амбулаторных условиях.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Оценку эффективности терапии проводят по клиническим данным (если они есть), но главное - по величине вирусной нагрузки и данным количественной оценки клеточного звена иммунитета.

ВЫБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Беременность может быть прервана (по желанию женщины) в принятые в акушерстве сроки. Если женщина намерена вынашивать плод, то следует добиваться срочных родов через естественные родовые пути.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

ВИЧ-инфицированная женщина должна неукоснительно выполнить все указания и сроки обследования, назначаемые врачом. Безукоризненное соблюдение режима назначенной терапии антиретровирусными препаратами позволит снизить риск заражения плода (до 8% и ниже; без терапии риск достигает 30%). На любом сроке гестации при выявлении ИППП необходимо провести их терапию. Грудное вскармливание ребёнка не допускается.

Медицинским работникам в случае повреждения кожи в процессе работы с ВИЧ/СПИД больными и при попадании инфицированного материала на слизистые оболочки показана экстренная постэкспозиционная профилактика ВИЧ- инфекции. Её режим зависит от глубины травмы и от ВИЧ-статуса (по результатам определения РНК ВИЧ) и иммунного статуса (по уровню CD4+ клеток) пациентки. При невысоком или умеренно выраженном риске заражения (неглубокие повреждения и низкая репликация ВИЧ у пациентки с благополучным иммунным статусом) проводят основной режим химиопрофилактики: зидовудин 0,6 г в 2–3 приёма в день и ламивудин по 0,15 г дважды в день (или комбивир© по 1 таблетке 2 раза в день). При высоком риске заражения (глубокая травма и интенсивная репликация ВИЧ у пациентки с выраженным иммунодефицитом и симптомами СПИДа) основной режим дополняют трёхкратным приёмом в сутки нелфинавира по 0,75 г или криксивана по 0,8 г. Постэкспозиционная профилактика начинается не позднее 24 ч после травмы и продолжается в течение 4 нед.

Проблема ВИЧ-инфицирования с каждым годом приобретает всё большую актуальность. Ещё несколько десятилетий назад заражение вирусом иммунодефицита связывали в основном с асоциальным образом жизни. В настоящее время инфекция широко распространена среди всех слоёв населения, включая те, которые не относятся к группе риска. Не составляют исключения и женщины в положении. Именно поэтому вопросы: «ВИЧ и беременность», «Как родить здорового ребёнка?» беспокоят сегодня очень многих.

С внедрением ретровируса в организм, нарушается естественная функция защиты от инфекций. Конечно, будущая мама не чувствует никаких симптомов и не подозревает о проблеме. Даже тест на определение заболевания может не показать его сразу, что обусловлено длительным инкубационным периодом (в некоторых случаях до одного года). Всё это время болезнь активно развивается и может передаться эмбриону.

Внимание!
В организме, заражённом ВИЧ, каждую минуту погибают клетки иммунитета. Постепенно защитные силы истощаются настолько, что наступает СПИД (синдром приобретённого иммунодефицита).

По данным официальной статистики ежегодно в мире родоразрешается почти 2 миллиона женщин с ВИЧ. Число заражённых новорождённых превышает 600 тысяч. Количество таких родов постоянно увеличивается, однако врачи располагают способами предупреждения инфицирования. Например, в России данный показатель за последние 10 лет снизился с 20 до 10%, т. е. в 2 раза.

Влияние ВИЧ на течение беременности и развитие плода

Исчерпывающей информации о том, как влияет ВИЧ на беременность, медики не дают. Чаще всего регистрируются случаи госпитализации будущих мамочек с диагнозом «бактериальная пневмония». Также установлено, что сокращение белых кровяных телец, отвечающих за иммунный ответ организма до 30%, может спровоцировать:

• мёртворождение;
• ранние роды;
• воспаление хориоамниотических (плодных) оболочек;
• послеродовый эндометрит;
• рождение малыша с недостаточной массой тела.

Акушеры заявляют, что чем тяжелее стадия заболевания, тем серьёзнее оно отражается на беременности и формировании эмбриона. У 80% детей, инфицированных ВИЧ от матери, СПИД развивается до 5 летнего возраста. Первыми симптомами внутриутробного заражения являются:

• хроническое расстройство пищеварения;
• дистрофическое поражение позвоночника;
• отсутствие реакции зрачков на свет.

Впоследствии к этим проявлениям присоединяется многократная диарея, кандидоз ротовой полости, увеличение лимфатических узлов, хроническая пневмония, задержка развития и другие патологии.

Важно! Влияние беременности на течение болезни до конца не изучено. Предположительно известно о сокращении периода с момента инфицирования до появления симптомов СПИДа с 6 до 2-4 лет.

Пути заражения ребёнка

Перинатальные пути проникновения ретровируса в организм эмбриона и новорождённого классифицируют на:

• антенатальный – через зародышевые оболочки, плаценту, околоплодные воды;
• интранатальный – в процессе родоразрешения;
• постнатальный – в период лактации.

Практический опыт акушерства свидетельствует о том, что ВИЧ и беременность совместимы не на любом сроке. Инфицирование эмбриона в первом триместре, как правило, приводит к самопроизвольному прерыванию гестации. Заражение в более позднем периоде не провоцирует выкидыш, и развитие плода продолжается. Чаще всего заражение происходит во время появления ребёнка на свет. Постнатальная передача диагностируется реже.

Факторы, повышающие риск перинатального инфицирования:

• недоношенность;
• острая стадия ВИЧ;
• нарушение целостности слизистых новорожденного;
• приём наркотиков и курение;
• сочетание с ИППП (инфекции передающиеся половым путём);
• родовые инструментальные манипуляции;
• затяжные роды.

Шансы рождения здорового малыша от ВИЧ-положительной матери увеличивает кесарево сечение, проведённое после противовирусного лечения.

Диагностика ВИЧ при беременности

Диагностические мероприятия осуществляются в два этапа: анализ на ВИЧ при беременности с целью установления факта заражения, определение характера течения и стадии заболевания. Обследование включает:

1. Скрининговый тест (ИФА) для обнаружения в сыворотке крови антител к вирусу иммунодефицита. Если анализ показывает положительный результат, исследование проводится повторно.
2. Иммуноблоттинг – дополнительный метод для подтверждения ИФА, выявляющий наличие антител к белкам вируса.
3. ПЦР (полимеразная цепная реакция). Даёт возможность уточнить тяжесть, вирусную нагрузку и спрогнозировать исход терапии. Огромное преимущество методики состоит в том, что она позволяет выявить ВИЧ в период инкубации ещё до появления антител.

В ходе диагностики оценивается общее число лимфоцитов, уровень иммунорегуляторного индекса и другие показатели. При постановке ВИЧ-положительного диагноза указывается стадия и даётся расшифровка вторичных заболеваний.

Для своевременного обнаружения вируса иммунодефицита рекомендуется обследоваться:

• при постановке на учёт в женскую консультацию;
• повторно на сроке 28-30 недель.

Если женщина, которая вынашивает ребёнка, состоит в отношениях с инфицированным партнёром, необходимо делать скрининг на антитела каждые 3 месяца, а затем при поступлении на роды.

Терапия ВИЧ при беременности

Положительный результат, полученный после ПЦР, требует обязательного лечения ВИЧ. Беременной назначается антиретровирусная терапия во время гестации и родов. После родоразрешения ребёнок проходит химиопрофилактику. Цель всех лечебных мероприятий сводится к тому, чтобы привести пациентку в состояние, когда количество вирусных частиц в крови будет соответствовать нижнему порогу, необходимому для определения тестом.

Если ВИЧ диагностируют на ранних сроках, с будущей мамой проводят беседу на предмет возможности прерывания гестации. Протокол ведения беременности при ВИЧ предполагает выявление:

1. Сопутствующих заболеваний: пневмонии, увеличения поверхностных лимфатических узлов, селезёнки, печени.
2. Половых инфекций: хламидиоза, сифилиса, герпеса.
3. Туберкулёза.
4. Злокачественных изменений шейки матки.

В процессе ведения ВИЧ-беременности осуществляется противовирусное лечение «Зидовудином». Препарат имеет свойство быстро проникать через плаценту и является относительно безопасным для плода. Своевременное начало терапии (на ранних стадиях болезни) снижает риск перинатального заражения эмбриона в 3 раза. На протяжении всех 9 месяцев женщина должна наблюдаться у акушера-гинеколога и врача-инфекциониста. Тактика родовспоможения подбирается в зависимости от конкретной клинической ситуации.

Внимание! ВИЧ-положительные роженицы в 2 раза чаще сталкиваются с влагалищным кандидозом и в 5 раз – с дисплазией шейки матки в прогрессирующей форме. Нарушение иммунного статуса приводит к воспалению органов малого таза, папилломавирусной инфекции, бактериальному вагинозу. С понижением числа лимфоцитов (белые кровяные тельца) рецидивы вагиноза учащаются, что может свидетельствовать о переходе ВИЧ в СПИД.

Послеродовая тактика

После окончания родоразрешения новорождённого оставляют с матерью. Естественная лактация не рекомендуется. Введение живой вакцины не начинается до уточнения факта инфицирования. Противовирусную терапию проводят только по завершении обследования. ПЦР-анализ позволяет диагностировать ретровирус в течение двух недель после рождения.

Велика вероятность, что на протяжении 12-15 месяцев тесты будут показывать положительный результат у ребёнка. Это не говорит о наличие вируса, т. к. анализ может выявлять антитела, перешедшие от матери. Картина меняется, когда малышу исполняется год.

Организм ВИЧ-положительного новорожденного изначально очень ослаблен, поэтому родителям нужно быть готовыми к возможным последствиям:

• задержка в росте и наборе веса;
• рецидивирующая молочница;
• пневмония;
• отиты и другие инфекционные болезни;
• кандидоз кожи.

С первого месяца жизни после родов ребёнок должен регулярно наблюдаться у специалистов СПИД-центра, участкового педиатра и детского фтизиатра. Родителям важно понимать, что теперь они обязаны беречь от активного прогрессирования ВИЧ не только себя, но и своего малыша. Для этого необходимо соблюдать все врачебные рекомендации касательно приёма лекарств, тщательно следить за питанием, личной гигиеной и чистотой в доме.

Врачи советуют помнить о том, что хотя противовирусная терапия и снижает риск заражения плода, наиболее эффективной профилактикой ВИЧ является предупреждение инфицирования женщины, которая в будущем планирует стать мамой.

В народном сознании, по-прежнему, прочно утверждено мнение, что ВИЧ-инфицированная женщина ни в коем случае не должна иметь детей, чтобы не обрекать его на страдания и раннюю смерть. Но ученые и врачи вот уже несколько лет утверждают, что это глубокое заблуждение, и ВИЧ-положительные родители могут иметь вполне здоровое потомство.

Всемирная организация здравоохранения давно опубликовала данные о том, что даже при полном отсутствии медицинского наблюдения, профилактики и социальной поддержки риск передачи ВИЧ от матери к младенцу при искусственном вскармливании составляет 15-30%, а при грудном вскармливании повышается до 20-45%.

Передача ВИЧ от матери к ребенку может произойти на трех этапах: во время беременности, родов и кормления грудью. На каждом из этих этапов риск передачи можно существенно снизить. Если мать во время беременности будет принимать специальные лекарства, при родах будут применяться специальные методы родовспоможения, а грудное вскармливание будет заменено искусственным, то риск рождения ВИЧ-положительного ребенка составит всего 2%.

«К сожалению, многие матери отказываются от своих детей сразу после родов, - говорит главврач НПЦ беременным женщинам и детям с ВИЧ-инфекцией Евгений Воронин, - хотя для того, чтобы понять есть ли у малыша вирус или нет, требуется полтора года. Дело в том, что у всех детей, рожденных ВИЧ-положительными матерями, в крови есть антитела к ВИЧ. Они выработаны в организме матери и передались еще не родившемуся ребенку.

Такие антитела и создают впечатление, будто бы ребенок инфицирован. Материнские антитела могут находиться в крови ребенка в течение полутора лет, после чего исчезают, что означает, что ребенок здоров, либо организм начинает вырабатывать собственные антитела, которые говорят о том, что инфицирования избежать не удалось.

И часто получается, что ВИЧ у ребенка не обнаруживается, а он уже полтора-два года живет в доме ребенка, где его воспитанием, в общем-то, мало кто занимается. В результате, такие дети отстают в своем развитии от сверстников, трудно контактируют с людьми, что порождает новый комплекс проблем».

Но вернемся к тому, как помочь ВИЧ-положительной матери родить здорового малыша. Весомую роль в профилактике перинатальной передачи ВИЧ-инфекции сегодня играет проект ГЛОБУС Глобального фонда по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией, в рамках которого работает «СПИД Фонд Восток-Запад» (AFEW).

В поддержке ВИЧ-положительных родителей до и после рождения ребенка принимают участие региональные СПИД-центры, родовспомогательные и педиатрические лечебно-профилактические учреждения и СПИД-сервисные объединения.

В эту программу поддержки включены беременные женщины и роженицы, поступившие в родовспомогательные учреждения как с уже известным ВИЧ-положительным статусом, так и с неизвестным на момент поступления, прошедшие затем экспресс-тестирование на ВИЧ с положительным результатом, вне зависимости от того, получали они химиопрофилактику во время беременности или нет. В рамках проекта ВИЧ-положительным женщинам во время родов может быть предоставлена экстренная профилактика, ребенку – профилактика туберкулеза и детские молочные смеси.

Обеспечение новорожденных смесями для искусственного вскармливания – это одна из ключевых проблем в деле предотвращения заражения ребенка от матери, которое может произойти при грудном вскармливании. По данным на 2005 год, в Российской Федерации 3,9% детей, рожденных ВИЧ-положительными матерями, находились на грудном вскармливании от нескольких дней до нескольких месяцев.

В регионах, где действует проект ГЛОБУС в 2005 году на 100 детей, рожденных от ВИЧ-положительных матерей, приходилось 5,6 случая предоставления молочных смесей в качестве профилактики вертикальной передачи вируса от матери к младенцу. В 2007 году этот показатель вырос более чем в 10 раз и составил 63,5 случая. С апреля 2007 года по декабрь 2007 года молочные смеси получили 906 детей, рожденных ВИЧ-положительными женщинами. За весь период реализации программы молочные смеси получили 1876 ВИЧ-положительных детей.

И если в начале реализации проекта развитие сервиса профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку осуществлялось через 10 СПИД-центров, расположенных в областных центрах субъектов федерации, то к декабрю 2007 года в реализации программы принимали участие уже 16 медицинских учреждений (14 из них – СПИД-центры), расположенных, в том числе, в районных центрах. Р асширение числа медицинских учреждений, предоставляющих полный пакет профилактических услуг, позвол ило значительно увеличить охват целев ой аудитории проекта.

Не менее важной составляющей профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку является информационная подготовка медицинских работников женских консультаций, роддомов и педиатрических клиник, работающих с категорией ВИЧ-положительных беременных и матерей.

В рамках проекта ГЛОБУС с сентября по декабрь 2007 года было проведено 17 информационных семинаров по этой тематике для 320 медицинских работников вышеназванных лечебных учрежений.

Обучающий курс включает в себя участие специалистов, ведущих ВИЧ-положительную женщину от начала беременности до завершения профилактических мероприятий для новорожденного, и позволяет отработать механизм взаимодействия основных действующих лиц процесса: специалистов женской консультации (врача-гинеколога, акушера-гинеколога), инфекциониста СПИД-центра, специалистов роддома (акушера-гинеколога, неонатолога), участкового педиатра и педиатра СПИД-центра. В течение двух лет планируется охватить еще около 1350 специалистов всех категорий, занятых в системе профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку.

Всего лишь два десятка лет назад желание ВИЧ-инфицированной женщины иметь ребенка считалось, если не противозаконным, но постыдным и безнравственным.

Специалисты были уверены, что ВИЧ-инфекция и беременность - понятия совершенно несовместимые. А возможность передачи инфекции от матери к малышу пугала и самих ВИЧ-инфицированных женщин. Помимо этого, роды могли представлять огромную опасность и для матери. Однако за последние годы появились совершенно новые средства для борьбы с ВИЧ, и в наши дни женщина с подобным диагнозом вполне способна зачать, выносить и родить на свет абсолютно полноценного ребенка.

Как распознать ВИЧ при беременности?

Инкубационный период этого заболевания может длиться от двух недель до нескольких месяцев, в зависимости от состояния иммунитета. Первые признаки ВИЧ могут быть довольно размытыми и чаще всего женщины на ранней стадии их просто игнорируют. Большинство женщин узнает о диагнозе лишь в острой ее фазе, которая характеризуется:

• сильным повышением температуры;
• появлением болей в мышцах;
• неприятными ощущениями в суставах и во всем теле;
• различными видами нарушения работы желудка;
• высыпаниями на коже, теле и конечностях;
• изменениями в размерах лимфаузлов.

Очень часто, беременная ВИЧ-положительная женщина ощущает слабость, головную боль, озноб, быструю утомляемость. Все эти симптомы также присущи и абсолютно здоровым беременным женщинам. Острая стадия постепенно перетекает в латентную, когда болезнь себя практически никак не проявляет. В отсутствии должного лечения иммунитет женщины стремительно падает, и ее организм становится особенно подвержен различным вирусам, грибкам и инфекциям.

Важно! Шанс выносить и родить полноценного ребенка существует у женщин, болезнь у которых находится на первой или второй стадии развития. При этом обязательным условием является непрерывное лечение заболевания.

Диагностика недуга

Если своевременно определить наличие ВИЧ-инфекции у будущей мамы, это даст ей все шансы успешно зачать, выносить и родить здорового ребенка. Именно поэтому, так важно пройти полное обследование на этапе планирования беременности. ВИЧ-инфекция может быть обнаружена следующими методами:

1. Полимеразная цепная реакция - для этого необходимо произвести забор крови, а также исследовать сперму и биологические жидкости обоих партнеров. Таким образом, можно установить наличие и разновидность ВИЧ-инфекции, если таковая имеется, а также ее концентрацию. Этот способ позволяет диагностировать болезнь уже через две недели после момента заражения.
2. Иммуноферментный скрининг - самый часто используемый и эффективный метод определения ВИЧ. Для этого партнеры сдают венозную кровь на предмет наличия специфичных антител к ВИЧ. Если подобное тестирование дважды дает положительный результат, то наличие инфекции опровергается или подтверждается специальным дополнительным тестом (иммуноблот-тест).

Важно! Диагностику ВИЧ рекомендуется проводить в первом триместре беременности. Однако, риск передачи болезни сохраняется на всем протяжении беременности, поэтому следует обследоваться и на более поздних сроках, а также после рождения ребенка.

Влияние ВИЧ на беременность

Наличие ВИЧ-инфекции может негативно сказываться на течении беременности. В некоторых случаях у беременных с ВИЧ-положительным статусом могут развиваться:

• туберкулез, пневмония, различные болезни мочеполовой системы;
• хламидиоз, герпес, сифилис и другие половые инфекции;
• неправильное внутриутробное развитие плода, в редких случаях - смерть плода;
• отслойка плаценты или нарушение целостности амниотической оболочки;
• частые выкидыши.

У многих ВИЧ-инфицированных случаются преждевременные роды, вследствие чего на свет появляются дети с недобором веса. Помимо этого, в процессе планирования, существует большая вероятность имплантации эмбриона вне полости матки - речь идет о внематочной беременности.

Способы передачи ВИЧ-инфекции

Беременность у ВИЧ-инфицированной женщины должна быть тщательно спланирована. Однако, случается и так, что будущая мама узнает о своем диагнозе уже будучи в положении. В этом случае, ей предстоит пройти курс лечения специальными препаратами, направленными на борьбу с вирусом, регулярно следить на уровнем антител в организме, а также мониторить процесс развития и состояние будущего ребенка.

Безусловно, само сочетание беременности и ВИЧ крайне опасно как для будущего ребенка, так и для матери, однако если женщина готова строго соблюдать все предписания докторов и имеет представление об имеющихся рисках, у нее есть все шансы стать счастливой матерью.

Существует три основных пути, которыми ВИЧ может передаваться от матери к ребенку:

1. Через кровь - в период вынашивания плод и будущая мама имеют общую кровеносную систему, таким образом, существует вероятность передачи инфекции во время пребывания в утробе.
2. В процессе родов - при достижении максимально допустимых значений инфекции присутствует шанс передачи ВИЧ во время родов через околоплодную жидкость. В большинстве случаев родоразрешение у ВИЧ-положительных беременных происходит путем кесарева сечения.
3. В период грудного вскармливания - малыш может заразиться ВИЧ от матери во время кормления грудью. Риск передачи в этом случае равен примерно 25%, поскольку без специальных мер предосторожности материнское молоко содержит довольно высокую концентрацию инфекции. Чаще всего ВИЧ-инфицированные роженицы отдают предпочтение искусственному вскармливанию.

Как избежать передачи ВИЧ ребенку?

Многие семьи, больные вирусом иммунодефицита человека, изъявляют желание воспроизвести на свет ребенка, иногда даже не одного. В этом случае нужно учитывать даже самые казалось бы незначительные детали, поскольку вероятность заражения плода существует даже во время процесса зачатия. Само собой, половые клетки родителей не могут являться источником заражения, но инфекция присутствует в жидкостях обоих партнеров.

Существует несколько способов относительно безопасного зачатия для таких пар. В случаях, когда носителем вируса является только женщина, ей может быть проведено искусственное оплодотворение, а именно, речь идет об искусственной инсеминации. В семьях, где заражен супруг, можно прибегнуть к одному из следующих вариантов оплодотворения:

1. Половой акт во время овуляции - метод применяется довольно редко, поскольку риск заражения женщины остается довольно высоким.
2. ЭКО - в этом случае слияние сперматозоида и яйцеклетки происходит в лабораторных условиях, после чего развивающийся эмбрион подсаживается в полость матки женщины.
3. Семенная жидкость партнера подвергается специальному очищению , и вводится во влагалище партнерши в период овуляции. Тем самым, угроза передачи вируса женщине и будущему ребенку существенно снижается.

Важно! Наиболее безопасным методом зачатия для ВИЧ-инфицированных женщин является метод искусственного зачатия с участием здорового донорского материала. Однако, далеко все семейные пары готовы пойти на этот шаг.

В процессе вынашивания, родов и в период кормления вероятность инфицирования ребенка довольно высока (порядка 25%) при несоблюдении надлежащих мер предосторожности. Современные методики способны снижать эту вероятность примерно до 2-3%, а это весьма существенный сдвиг. Что же нужно для этого делать?

1. Прежде всего, не пренебрегать приемом препаратов от ВИЧ. Как правило, женщина с этим страшным диагнозом должна на протяжении всего периода беременности и после родов принимать средства, которые содержат определенное вещество, направленное на борьбу с ВИЧ. Таким образом, шанс передачи заболевания существенно снижается.
2. Роды при помощи кесарева сечения. В этом случае удается существенно минимизировать контакт ребенка с жидкостями матери. Естественные роды у ВИЧ-инфицированных разрешены, но лишь в отдельных случаях.
3. Искусственное вскармливание. От кормления малыша грудью ВИЧ-инфицированной женщине скорее всего придется отказаться. На сегодняшний день на полках детских магазинов представлен довольно широкий ассортимент питания для новорожденных, которое практически не отличается по свойствам от натурального грудного молока.

Опасна ли беременность для самой женщины?

По статистике, беременность в большинстве случаев не способна негативно сказаться на состоянии ВИЧ-инфицированной будущей мамы. Однако, от некоторых препаратов против ВИЧ-инфекции, во время беременности приходится отказываться, поскольку они крайне вредны для развития плода. Помимо этого, как и любая здоровая женщина, женщина с ВИЧ-инфекцией должна уделять особое внимание своему образу жизни на всем протяжении беременности, а именно:

• полностью отказаться от вредных привычек - курения и алкоголя;
• не принимать наркотики;
• пересмотреть свой рацион питания, сделав его максимально сбалансированным;
• строго соблюдать правила приема средств, направленных на борьбу с ВИЧ.

Важно! Существуют препараты, которые могут вызвать развитие врожденных аномалий у плода, именно поэтому их прием необходимо предварительно обсудить с лечащим врачом!

В отделении репродуктологии Лазарева Александра Павловича с уважением и пониманием относятся к желанию ВИЧ-положительных женщин иметь собственных детей. И к счастью даже такой страшный диагноз не способен поставить крест на возможности подарить новую жизнь. Однако, каждая женщина с ВИЧ обязана осознавать, что ей и ее супругу придется пройти непростой долгий путь и приложить массу усилий, чтобы их ребенок появился на свет здоровым.

Современная медицина способна снизить вероятность передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку до 2%. Отныне, ВИЧ - это вовсе не приговор, и в наше время это заболевание вовсе не ставит крест на мечте о материнстве. Вы можете подарить себе и своему супругу совершенно здорового крепкого малыша, который дарует Вам много счастья и отодвинет на второй план негативные мысли о своем недуге.