Сзрп 1 степени ассиметричной формы. Почему малыш не растёт? Гормональные методы исследования

СИНДРОМ ЗАДЕРЖКИ РАЗВИТИЯ ПЛОДА

Задержка развития плода (ЗРП) занимает важное место в структу­ре перинатальной заболеваемости и смертности.

Частота ЗРП соста­вляет 5-17,6 %, а в структуре перинатальной смертности гибель плодов и новорожденных с этим синдромом составляет 20-25 %.

Выделяют две формы ЗРП: симметричную и асимметричную, ко­торые возникают и развиваются на различных этапах беременности под воздействием различных этиологических факторов.

Симметричная форма ЗРП характеризуется дефицитом массы и длины плода для данного гестационного срока, пропорционально уменьшенными размерами головки и туловища.

Она является ре­зультатом анатомо-функционального нарушения фетоплацентарного комплекса под влиянием факторов, воздействующих в период раннего эмбриогенеза и плацентации: медико-биологических (гене­тические и иммунологические нарушения, половой инфантилизм, инфекции) и социально-экологических (нарушение питания, куре­ние, алкоголизм, наркомания, воздействие радионуклидов).

Асимметричная форма ЗПР характеризуется непропорциональ­ным развитием различных органов.

В меньшей степени отстают в развитии головной мозг и скелет плода, в большей - страдают па­ренхиматозные органы, прежде всего печень.

Эта форма возникает чаще в конце II и в Ш триместре беременности на фоне плацентар­ной недостаточности, вызванной различными заболеваниями и ос­ложнениями беременности.

Независимо от этиологии непосредственной причиной ЗРП явля­ется плацентарная недостаточность, которая возникает в результате нарушения маточно-плацентарного кровотока.

При длительном воздействии неблагоприятных факторов и недо­статочности маточно-плацентарного кровообращения выявляются дистрофические изменения в плаценте, которые приводят к наруше­нию ее ферментативной и гормональной функций.

При плацентарной недостаточности за счет сосудистых наруше­ний изменяется транспорт питательных веществ (липидов, углево­дов, белков и др.) и, как следствие этого, нарушается газообмен плода, что приводит к отставанию его роста и развитию ЗРП.

Для диагностики ЗРП имеет значение оценка показателей высоты стояния дна матки и окружности живота с учетом роста беременной, положения плода и количества околоплодных вод.

При физиологической беременности прирост высоты стояния дна матки составляет при сроке до 28 нед 1-2 см за неделю, после 36 нед - 0,5-1,5 см за неделю, после 38 нед - 0,2-0,5 см за неделю.

Отставание высоты стояния дна матки на 2 см и более по сравнению с нормой или от­сутствие ее прироста в течение 2-3 нед при динамическом наблю­дении за беременной указывает на гипотрофию плода.

Ранним признаком формирования ЗРП может служить также сни­жение величины прибавки массы тела женщины к моменту родов в среднем менее чем на 6-7 кг.

УЗИ в настоящее время имеет наибольшее значение для диагности­ки ЗРП.

Этот метод позволяет проводить динамическую фетометрию, оценивать состояние плаценты, измерять скорость кровотока в маточ­ной артерии, артерии и вене пуповины, аорте и других сосудах плода.

Скрининговая ультразвуковая фетометрия должна включать из­мерение бипариетального размера головки, среднего диаметра и окружности живота, длины бедра.

Динамическое наблюдение и опре­деление темпов роста этих параметров фетометрии позволяют диаг­ностировать ЗРП с уточнением ее формы и степени тяжести.

Исходя из результатов УЗИ, выделяют три степени ЗРП (А.Н.Стрижаков и соавт., 1988).

При I степени показатели фетомет­рии отличаются от нормативных и соответствуют показателям, ко­торые характерны для беременности на 2 нед меньшего срока, при II степени - на 3- 4 нед меньшего срока, при III степени - более чем на 4 нед меньшего срока.

Ультразвуковыми критериями симметричной формы ЗРП следует" считать пропорциональное уменьшение всех основных фетометрических параметров, характерных для данного срока беременности.

При возможных ошибках в определении срока беременности и подозрении на симметричную форму ЗРП показано повторное исследование через 2 нед.

О наличии этой формы ЗРП свидетельствует низкий по сравне­нию с нормой темп прироста фетометрических показателей.

Необходимо иметь в виду, что симметричная форма ЗРП нередко сочетаетсяс врожденными пороками развития (сердечно-сосудис­той, мочевыделительной систем и пищеварительного канала плода, нарушениями фетального остеосинтеза).

Асимметричная форма ЗРП обычно является результатом нарушенная маточно-плацентарного кровообращения и возникает в конце II-начале III триместра беременности. Для нее характерно преимущественное отставание размеров внутренних органов плода и осо­бенно печени.

Поэтому в первую очередь происходит уменьшение размеров живота плода.

Размеры головки и длина бедра остаются в пределах нормативных значений.

Для оценки фетоплацентарной системы при ЗРП важное значение имеет ультразвуковая плацентография, которая позволяет точно оп­ределить локализацию плаценты, ее размер, структуру и наличие па­тологических изменений.

У 64 % беременных с ЗРП отмечалось преждевременное "созрева­ние" плаценты (по классификации A.Grannum и соавт., 1979).

Частота и степень преждевременного созревания плаценты нахо­дятся в прямой зависимости от степени ЗРП, что отражает характер инволютивных морфологических изменений в плаценте и тяжесть фетоплацентарной недостаточности.

В Ш триместре беременности при ЗРП может отмечаться маловодие, что следует рассматривать как признак неблагополучия фетоплацентарного комплекса.

Выявление маловодия в более ранние сроки требует медико-генетического консультирования, поскольку в боль­шинстве случаев сопряжено с наличием пороков развития плода.

Биофизический профиль плода (БПП) включает в себя тесты, отражающие поведенческие реакции плода.

В настоящее время большое распространение получила шкала A.M.Vintzeleos и соавторов (1988), согласно которой каждый приз­нак БПП оценивают в 2 балла как нормальный, в 1 балл как сомни­тельный, в 0 баллов как патологический.

Сумма баллов 9-8 указывает на удовлетворительное состояние плода и возможность развития осложнений:

Сумма баллов 7-6 указывает на сомнительное состояние плода и возможность развития осложнений. >

Сумма баллов 5-4 и менее свидетельствует о наличии выражен­ной внутриутробной гипоксии плода и высоком риске перинаталь­ных осложнений.

Для получения достоверной информации БПП можно определять, на­чиная с Ш триместра беременности.

Существуют противоречивые дан­ные об интерпретации результатов БПП в более ранние сроки беремен­ности, так как отмечается повышенная частота ареактивного нестрессо­вого теста (НСТ) во II триместре беременности, что связано с незрелостью центров, регулирующих деятельность сердечно-сосудистой системы плода.

Если при этом отсутствуют или снижены показатели биофизической активности в те­чение 30 мин, то плод находится в состоянии гипоксии.

Оценивая БПП, необходимо соблюдать ряд условий.

Для правиль­ной оценки НСТ, дыхательных движений плода (ДДП), двигательной активности плода (ДАП) и тонуса плода (111) следует иметь в виду че­редование периодов активности и сна плода.

В этой связи наиболее удобным временем для проведения исследования считают промежуток от 10 до 23 ч.

Угнетающее действие на ЦНС плода оказывает прием беременной снотворных, анальгетиков, транквилизаторов, антигистаминных и наркотических препаратов, что приводит к неправильной трактовке результатов исследования.

Инфузия глюкозы, стимуляторы ЦНС завышают показатели ДДП и ДАП.

Для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения беременных с ЗРП имеют значение как общая суммарная оценка БПП, отдельные его параметры, так и особенности акушерской ситуации, наличие сопут­ствующей патологии.

При нормальных показателях БПП интервал тес­тирования составляет 1 нед.

Показанием к родоразрешению независимо от срока беременности является оценка 5 баллов и менее.

При доношен­ной беременности оценка 7 баллов и уменьшение объема околоплодных вод (ООВ) служат показанием к родоразрешению.

Дальнейшая тактика ведения беременной зависит не только от дан­ных БПП, но и от общей клинической картины, так как он представля­ет дополнительный метод исследования, который отражает лишь дли­тельность и степень страдания плода.

Однако врачи часто обращают внимание на суммарную оценку БПП и не учитывают значимость от­дельных его параметров.

В связи с этим A.M.Vintzeleos (1988) предло­жил концепцию постепенного угнетания отдельных биофизических параметров плода по мере развития и прогрессирования гипоксии.

Эта последовательность обусловлена порядком и сроками созревания цен­тров нервной системы плода, контролирующих появление отдельных биофизических показателей, а также чувствительностью этих центров к гипоксии.

При оценке БПП различают показатели "острого страдания плода", к которым относятся НСТ, ДДП, ДАП, ТП, и "хронического страдания плода" - ООВ и степень зрелости плаценты (СЗП).

Гипок­сия оказывает угнетающее действие на ЦНС плода в целом и, следова­тельно, на центры, контролирующие соответствующие функции плода.

Центр реактивности ЧСС, который созревает к концу II или началу III триместра беременности, наиболее чувствителен к гипоксии.

Созревание центра ДДП происходит к 20-21-й неделе беремен­ности, и он поражается во вторую очередь.

Центр ДАП созревает к 9-й неделе беременности и менее чувстви­телен к гипоксии.

Функция центра ТП проявляется наиболее рано - с 7-8 нед бере­менности и подавляется в последнюю очередь при нарастании гипоксии.

При снижении или отсутствии ДАП частота перинатальных потерь составляет от 20 до 75 %, а при отсутствии ТП -100 %.

Концепция последовательного угнетения отдельных биофизических параметров по мере развития гипоксии позволяет не только избежать ложноположительных результатов, но и обосновать необходимость и неотложность лечебных мероприятий, прогнозировать исход беремен­ности и своевременно решать вопрос о родоразрешении.

Кардиотокографическое исследование плода - мониторная реги­страция ЧСС плода одновременно с сократительной деятельностью матки и движениями плода.

Анализ показателей кардиотокографии при ЗРП показал, что базальный уровень ЧСС существенно не менялся в зависимости от вы­раженности этого осложнения.

При данном синдроме резко наруша­лось звено реакций акселерации: уменьшалось число акселераций (при III степени ЗРП они практически отсутствовали), снижалась их амплитуда, уменьшалась как средняя, так и общая продолжитель­ность акселераций.

Выявлены и значительные изменения реакции деселерации: по мере увеличения выраженности синдрома прогрес­сирующе уменьшалось число спонтанных деселерации при увели­чении их амплитуды и длительности, а также отмечался рост час­тоты поздних и вариабельных деселерации.

Соответственно степени выраженности ЗРП снижалась амплиту­да мгновенных осцилляции.

Особенно отчетливо это прослеживает­ся при тяжелой форме ЗРП, когда на кардиотокограмме регистриру­ются так называемые немые или терминальные типы кривых с резко сниженной амплитудой до 1-2 ударов в 1 мин и низкой частотой мгновенных осцилляции.

Анализ исследований показал, что при ЗРП ареактивный НСТ и положительный контрактильный тест отмечались значительно ча­ще, чем при других осложнениях беременности. Частота положи­тельного контрактильного теста при ЗРП составила 43 %, а ареак­тивного нестрессового - 39 %.

Хотя кардиотокографическое исследование не позволяет выявлять ЗРП, этот метод дает возможность не только объективно оценивать сос­тояние фетоплацентарной системы и прежде всего степень тяжести вну­триутробной гипоксии, но и решать вопрос о возможности пролонгиро­вания беременности, а также методе и сроках родоразрешения.

Эхокардиографическое исследование плода при задержке его раз­вития позволяет диагностировать пороки сердечно-сосудистой сис­темы плода и оценивать функциональное состояние системы фетального кровообращения.

Исследование проводят с помощью М-метода УЗИ во второй поло­вине беременности, когда отчетливо визуализируется 6 стандартных сечений, срезы: четырехкамерный; четырехкамерный с основанием аорты; по длинной оси левого желудочка; по длинной оси правого же­лудочка через полые вены; через дугу аорты; через легочной ствол.

Для асимметричной формы ЗРП характерны изменения кардиогемодинамики по гипердинамическому типу.

При этом обнаружива­ются увеличение, по сравнению с нормой, объема желудочков сердца как в период систолы, так и в период диастолы, повышение в 1,5 раза ударного индекса, увеличение массы миокарда.

При симметричной форме ЗРП изменение кардиогемодинамики отмечается у плодов со II-III степенью тяжести синдрома и имеют­ся признаки гиподинамического типа: снижение ударного объема и фракции выброса левого желудочка.

Исследование кровотока в системе мать-плацента-плод с по­мощью допплерометрии позволяет проводить топическую диагнос­тику гемодинамических нарушений на самых ранних, доклиничес­ких этапах формирования ЗРП, дифференцировать варианты пла­центарной недостаточности (первичная или вторичная) и, следовательно, определять патогенетически обоснованную акушер­скую тактику.

При I степени отмечаются на­рушения только маточного (А) или только плодового (Б) кровотока.

Вторая степень характеризуется нарушениями как маточного, так и плодового кровотока, однако показатели не достигают критических значений.

При IIIстепени показатели нарушения кровотока в арте­рии пуповины достигают критических значений, отмечаются нуле­вые и отрицательные значения диастолического компонента крово­тока.

Отмечена четкая зависимость между степенью гемодинамических нарушений в системе мать-плацента-плод и частотой ЗРП.

При IA степени частота ЗРПсоставляет 33,3 %, 1Б-50 %, II-IIIстепени - 100 %.

Гормональные методы исследования.

Наибольшее диагности­ческое значение при ЗРПимеет определение в крови беременных плацентарного лактогена и эстриола при условии систематического исследования их в динамике беременности.

Концентрация плацентарного лактогена - белкового гормона, продуцируемого плацентой и отражающего ее функцию, у бере­менных при ЗРП снижена и тем существеннее, чем тяжелее гипотро­фия плода.

Эстриол - стероидный гормон, концентрация которого при бе­ременности в основном зависит от функционального состояния плода.

Он является информативным диагностическим тестом при ЗРП.

Недостаточная продукция плацентарного лактогена и эстриола с ранних сроков беременности характерна для женщин с патологией полового созревания, что свидетельствует о ранней функциональ­ной несостоятельности плаценты у данного контингента беремен­ных.

Это с высокой степенью достоверности позволяет прогнозиро­вать у них формирование ЗРП.

Определение специфических белков беременности.

Из много­численных белков, синтезируемых фетоплацентарным комплексом и специфических для беременности, тестами на ЗРП могут служить продуцируемый трофобластом бета-гликопротеин и альфа-фетопротеин, синтезируемый в печени плода.

При физиологической беременности уровень ТБГ прогрессирующе повышается, достигает пика в 36 нед, сохраняется на этом уровне до родов, и, что весьма ценно, отличается незначительной вариабельнос­тью.

Поэтому количественное определение ТБГ может быть рекомен­довано в качестве скрининг-теста для выявления беременных с риском ЗРП.

Диагностически значимой величиной в сроке после 30 нед бере­менности является содержание ТБГ в крови ниже 100 мг/л.

Диапазон индивидуальных колебаний концентрации альфа-фетопротеина, напротив, весьма широк.

Однако патологически высокий уровень альфа-фетопротеина в сыворотке крови беременных при от­сутствии дефектов нервной трубки плода, начиная с 15-16-недель­ного срока, должен рассматриваться как ранний маркер значитель­ного риска ЗРП.

Иммунный статус беременных при ЗРП.

Иммунные процессы в функциональной системе мать-плацента-плод формируются под воздействием комплекса факторов, среди которых определяющее значение имеют состояние здоровья женщины до наступления бере­менности, иммуногенетические различия супругов, местные иммун­ные реакции на границе раздела мать - фетоплацентарный ком­плекс.

О суммарном результате их влияния косвенно свидетельству­ют показатели иммунного статуса беременной.

Поскольку нарушение плодово-материнских иммунных взаи­моотношений при ЗРП в ряде случаев является одним из причин­ных факторов, имеющих самостоятельное значение (при идиопатической ЗРП), а в других - важным звеном патогенеза, оценка иммунного статуса должна быть неотъемлемой частью комплекс­ного обследования беременных с риском развития данного син­дрома.

Следует отметить, что такие показатели, как количество Т- и В-лимфоцитов, их функциональная активность, количество клеток с хелперной и супрессорной функциями имеют весьма значительный диапазон индивидуальных колебаний как при физиологической, так и при осложненной ЗРП беременности; и поэтому диагностическая ценность их ограничена только теми случаями, когда определяются крайне низкие значения.

К особенностям иммунного статуса беременных с ЗРП относятся некоторые проявления иммунодефицитного синдрома: изменение синтеза сывороточных иммуноглобулинов, низкая чувствитель­ность лимфоцитов к тимическим факторам, обусловленная функци­ональной неполноценностью клеточных мембран.

Диагностическую значимость при ЗРП имеют повышенный уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) малых ра­змеров (выявляемых с помощью реакции преципитации с 7 % полиэтиленгликолем), которые являются наиболее патогенными, а также патологически высокий уровень аутоиммунных лимфоцитотоксических антител (более 25 %) и гетерофильных гемолизи­нов (более 1,1 ед. экстинкции).

Выявление стабильно высокого уровня гетерофильных гемоли­зинов и (или) аутолимфоцитотоксических антител при повторных исследованиях особенно неблагоприятно для беременных с наличи­ем "тонкой" плаценты небольших размеров (по данным ультразву­кового сканирования).

Такое сочетание показателей отмечается в случае неэффективной терапии, причем наблюдается высокая пери­натальная смертность.

У 30 % беременных с ЗРП отмечается снижение клеточного иммуносупрессивного потенциала (для оценки этого показателя в практической работе достаточно информативным является тест чувствительности к теофиллину с вычислением соотношения тео-филлинрезистентных и теофиллинчувствительных лимфоцитов (ТРЛ/ТЧЛ).

Величина индекса ТРЛ/ТЧЛ более 3 отражает относи­тельную недостаточность супрессорной активности, является небла­гоприятным прогностическим признаком в плане неэффективности терапии.

Однако для большинства беременных с ЗРП характерна более высокая, чем в норме, клеточная иммуносупрессия (индекс ТРЛ/ТЧЛ меньше 1,7), что является компенсаторным механизмом, направленным на блокирование повреждающего действия ЦИК и патогенных антител на фетоплацентарный комплекс.

Первичная профилактика ЗРП у беременных из групп риска дол­жна быть комплексной и включать следующие мероприятия:

1) тщательное выявление факторов, которые могут вызвать это осложнение беременности (наличие мертворождений в анамнезе, роды с низкой массой плода, наличие профессиональных и бытовых вредностей, высокая стрессогенная нагрузка и низкая устойчивость к стрессам;

2) проведение комплексного динамического наблюдения бере­менных из групп риска (ультразвуковой мониторинг, оценка поне­дельной прибавки массы тела беременной, исключение влияния профессиональных и вредных бытовых факторов, психофизиопрофилактическая подготовка к родам);

3) рациональное питание беременных с обеспечением полноцен­ного белкового и витаминного состава диеты, нормализация режима труда и отдыха;

4) своевременное лечение и профилактика заболеваний и ослож­нений беременности, которые приводят к ЗРП (экстрагенитальные заболевания, гестозы второй половины беременности, угроза преры­вания беременности);

5) выявление ЗРП на наиболее ранних стадиях для профилактики и лечения прогрессирования этого осложнения беременности.

Профилактическое лечение показано беременным из группы рис­ка ЗРП в сроки до 12, в 20-22 и после 32 нед. Его проводят курсами до 14-20 дней. Назначают сосудорасширяющие препараты, дезагреганты, комплекс витаминов.

Основным направлением комплексной терапии ЗРП является наз­начение препаратов, направленных на улучшение маточно-плацентарного кровообращения за счет сосудорасширяющего, реологичес­кого и спазмолитического эффектов.

Из медикаментозных средств, которые улучшают маточно-плодово-плацентарный кровоток, наиболее эффективны трентал, рефортан.

Препараты улучшают реологические свойства крови, усилива­ют транспорт через плаценту биологически активных веществ, а так­же устойчивость плода к острой кислородной недостаточности.

Трентал применяют в течение 5-7 дней внутривенно капельно по 5 мл 2 % раствора в 200 мл 5 % раствора глюкозы или рефортана.

В дальнейшем его назначают по 0,1 г 3 раза в сутки в течение 10-20 дней.

Применяют также курантил внутривенно капельно по 2-4 мл 0,5 % раствора в 5 % растворе глюкозы или рефортана.

Затем его на­значают 1 раз в сутки в сочетании с пероральным приемом по 0,025 г 3 раза в сутки в течение 7-10 дней.

Таблетированную форму пре­парата можно применять в течение 1 мес.

Широко используют так­же эуфиллин в виде внутривенных вливаний по 5-10 мл 2,4 % ра створа с 10-520 мл 40 % раствора глюкозы 1 раз в сутки (на курс лечения 7-10 вливаний).

Из средств, влияющих на реокоагуляционные свойства крови, на­значают растворы гидроксиэтилкрахмала (рефортан), низкомолеку­лярных декстранов (реополиглюкин, реоглюман, реомакродекс).

Ре­фортан вводят внутривенно капельно в количестве 200 мл в течение 7-14 дней.

Препарат увеличивает кровоток в плаценте, оказывает антиагрегационное действие, восстанавливает кровоток в капилляр­ном русле, уменьшает вязкость крови вследствие гемодилюции.

Ис­пользуют также гепарин, особенно у беременных с поздним гестозом, Г.М.Савельева и соавторы (1986) определяют оптимальную су­точную дозу гепарина из расчета 350 ЕД/кг.

Половину суточной дозы вводят внутривенно капельно с рефортаном, остальную - внутрикожно с интервалом 4 ч. У этих больных необходимо проводить динамический контроль за коагуляционными и реологическими свойствами крови

Широко используют при лечении плацентарной недостаточности токолитические препараты. В этих целях рекомендуют применять внутрь малые дозы адреномиметиков (партусистен по 5 мг 4 раза в сутки).

Для уменьшения побочных эффектов (тахикардия) следует одновременно назначать изоптин, финоптин.

Гормональные препараты используют в комплексной терапии ЗРП как мощный регулятор маточно-плацентарного кровообращения.

Наз­начают 1-2 % раствор сигетина внутримышечно (по 2-4 мл 3 раза в сутки) или внутривенно (по 10 мл в 5 % растворе глюкозы) на про­тяжении 10 дней.

Из прогестагенных препаратов, которые применя­ют при угрозе прерывания беременности, широко используют туринал.

При ЗРП туринал назначают в суточной дозе 10-15 мг на про­тяжении 3-5 нед с обязательным снижением дозы в последующие 10-14 дней (на 5 мг каждые 5-7 дней).

Одним из важных направлений в лечении ЗРП является назначе­ние препаратов, которые улучшают метаболизм в фетоплацентарной системе.

Это достигается путем улучшения снабжения плода кислородом, применением энергетических, биологически активных веществ, аминокислот, витаминов, препаратов железа.

Эффектив­ным путем улучшения снабжения плода энергетическим и пластиче­ским материалом являются инфузии беременным аминокислот и жировых эмульсий.

Для коррекции обменных процессов в фетоплацентарной системе и поддержки их адекватного уровня назначали стимуляторы метаболических реакций.

Из них наибольшее значение имеют витаминные препараты: кокарбоксилаза (100 мг в сутки на протяжении 10-15 дней), токоферола ацетат (по 100 мг в сутки на протяжении 7-10 дней), аскорбиновая кислота (по 0,1 г 3 раза в сутки на протяжении 2 нед), фолиевая кислота и другие витамины группы В.

Активными стимуляторами метаболических процессов являются глутаминовая кислота (по 0,5 г 2-3 раза в сутки), метионин (0,25 г 2-4 раза в сутки).

Препараты железа (ферроплекс, прегневит) назначают по 1 таблетке 3 раза в сутки.

Широким спектром с биологически активным действием обладает солкосерил.

Препарат назначают внутривенно капельно по 5-10 мл в 500 мл 5 % раствора глюкозы в течение 8-10 дней.

Из препаратов с анаболическим действием в терапии ЗРП при­меняют калия оротат (по 0,5 г 2-3 раза в сутки) на протяжении 3-6 нед.

Для ликвидации нарушений обмена фосфолипидов между мате­ринским организмом и плодом и улучшения созревания сурфактантной системы легких плода используют эссенциале по 2 капсулы 3 раза в сутки на протяжении 2-3 нед.

Синдром задержки развития (роста) плода (СЗРП), иначе именуемый гипотрофией плода - это отставание размеров малыша от их средних значений, установленных в качестве нормы для указанного срока беременности.

Симптомы СЗРП

Впервые СРЗП может заподозрить акушер-гинеколог , по обязательным периодическим замерам высоты дня матки.

Показатель ВДМ, измеряемый в сантиметрах, должен соответствовать сроку беременности, измеряемому в неделях (т.е. в 17 недель ВДМ=17 см, в 30 недель ВДМ=30 см). Отставание показателей ВДМ от нормы на 2 см и более является основанием для использования дополнительных диагностических методов.

Более подробно о параметрах измерения живота и их нормах, читайте

Формы и степени СЗРП

Различают 2 формы СЗРП:

- симметричная форма , при которой задержка роста всех показателей (окружность головки, окружность животика, длина бедренной кости) отмечается пропорциональная. Такая форма наблюдается у 10-30 % будущих мам с СЗРП;

- асимметричная форма . Наблюдается в 70-90 % случаях беременностей с СЗРП и характеризуется отставанием от нормы размеров окружности живота при размерах головы и бедренной кости в пределах нормальных значений.

Степень СЗРП зависит от срока, на который отмечается отставание. Существует три степени СЗРП:

1 степень (I) - малыш отстает в размерах на срок до 2 недель;

2 степень (II) - отставание в размерах от 2 до 4 недель;

3 степень (III) - плод отстает в развитии на срок более 4 недель.

Причины СЗРП

Все факторы, которые могут повлиять на развитие гипотрофии плода, можно объединить в следующие группы:

1.Социально-бытовые факторы:

• возраст будущей мамы моложе 17 или старше 35 лет;
• вредные привычки будущей мамы (активное и пассивное курение, употребление алкоголесодержащих напитков и наркотических средств);
• прием некоторых лекарственных препаратов;
• постоянное физическое перенапряжение;
• преобладание пониженного фона настроения, стрессы;
• профессиональные вредности

2. Отягощенный акушерский анамнез:

• аномалии развития матки;
• наличие случаев невынашивания беременностей или их осложненного течения в анамнезе;
• гинекологические заболевания.

3. Соматические факторы матери:

• острые и хронические заболевания печени, почек, сосудов, сердца, ЖКТ, эндокринные и аутоиммунные заболевания;
• инфекционные заболевания в период беременности (грипп, токсоплазмоз, уреаплазмоз и др).

4. Осложнения текущей беременности:

• фетоплацентарная недостаточность;
• токсикоз и ;
• угроза прерывания беременности;
• нарушения в системе маточно-плацентарного кровотока;
• отслойка или предлежание плаценты;

5. Факторы, связанные с особенностями плода:

• аномалии развития малыша;
• генетические (хромосомные) нарушения;
• врожденные заболевания (например, гипофункция щитовидной железы);
• внутриутробные инфекции;
• многоплодная беременность.

Одной из самых безобидных причин, по которым ставится СЗРП, являются антропометрические характеристики малыша, иными словами - особенности конституции, когда ребенок сам по себе невысокий и некрупный.

Последствия СЗРП

Синдром задержки роста плода - состояние, которое может иметь серьезные последствия. Чем больше степень выраженности СЗРП, тем опаснее могут быть последствия. Опасности связаны как с осложнениями в родовом периоде (асфиксия, гипоксия), так и в неонатальном периоде (сложности в адаптации к внеутробной жизни).

Также по статистике дети, рожденные с весом менее 2500 грамм, чаще подвержены следующим заболеваниям:

• заболевания эндокринной системы (сахарный диабет, гипофункция или гиперфункция щитовидной железы и т.д.);
• заболевания легких;
• заболевания сердечно-сосудистой системы;
• снижение иммунитета, частые респираторные заболевания;
• неврологические заболевания.

Кроме того, у детей, маловесных при рождении, с повышенной частотой наблюдается:

• задержка речевого развития;
• синдром гиперактивности и синдром дефицита внимания;
• задержка психомоторного развития.

Диагностика СЗРП

Диагноз СЗРП ставит врач по результатам комплексных исследований, которые включают:

Наружное акушерское исследование (наружное измерение таких параметров, как окружность живота и высота дна матки);

Ультразвуковое исследование. Исследование, которое называется ультразвуковой фетометрией, позволит определить форму, а также степень СЗРП, а также установить некоторые возможные причины.

Более точная диагностика возможна при фетометрии в динамике, с разницей в 2 недели;

Допплерометрия (). Сканирование кровотока и определение его нарушений;

Кардиотокография ()- определение реакции сердечных сокращений ребенка в ответ на раздражители.

Стоит отметить, что при истинной СЗРП показания допплера и КТГ будут иметь отклонения от нормы (выраженность зависит от степени тяжести СЗРП), а при так называемой конституционной гипотрофии (обусловленной особенностями конституции малыша) отклонений не будет.

Лечение СЗРП

Лечение СЗРП назначает врач, исходя из данных о степени тяжести СЗРП и причин, его вызвавших. Чаще всего лечение СЗРП включает:

Лечение хронических заболеваний беременной и лечение инфекций, коррекция гемостазиограммы;

Лечение, направленное на нормализацию системы маточно-плацентарного кровотока. Для этого врач назначает препараты, улучшающие маточно-плацентарный кровоток (актовегин, курантил), а также оказывающие расслабляющее действие на мускулатуру матки (гинипрал, но-шпа ).

Обязательным во время лечения является контроль состояния малыша с целью оценки эффективности проводимой терапии:

Ультразвуковое исследование (фетометрия). Проводится каждые 7-14 дней для проведения замеров и оценки темпа роста малыша;

Допплерографическое исследование. Проводится каждые три-пять дней для наблюдения за маточно-плацентарным кровотоком;

Кардиотокография. Проводится с периодичностью через день или ежедневно, для оценки состояния сердечно-сосудистой системы ребеночка.

Для оценки эффективности терапии необходимы данные всех трех методов диагностики в комплексе.

Исходя из этих результатов доктор принимает решение о продолжении беременности или необходимости срочного родоразрешения, а также о самом способе родоразрешения (естественным путем или оперативным).

Что делать самой будущей маме для повышения эффективности лечения?

• постараться не волноваться, так как эмоциональное напряжение и стрессы только вредят малышу;
• полноценно питаться, отдыхать, спать;
• больше быть на свежем воздухе;
• выполнять рекомендации врачей по приему лекарственных препаратов и диагностическим процедурам.

Профилактика СЗРП

К профилактическим мерам на этапе планирования и подготовки к беременности относятся:

• лечение хронических заболеваний, диагностика инфекционных заболеваний, санация полости рта (незалеченный кариес - это так же источник инфекции);
• отказ от вредных пристрастий.

Когда беременность уже наступила, то для профилактики развития СЗРП важно:

• правильное питание, прием витаминно-минеральных комплексов;- избегание тяжелого физического труда, смена режимов труда и отдыха, полноценный сон;
• отсутствие стрессов;
• регулярное посещение акушера-гинеколога , проведение всех обязательных скрининговых исследований в рекомендованные сроки.

СЗРП - не приговор. Своевременное начало адекватного лечения способно максимально снизить, а то и устранить возможные последствия и увеличивает шансы родить здорового малыша.

СЗРП при беременности в основном определяется, начиная со второго триместра, так как именно на этом этапе УЗИ показывает более точные параметры формирования плода. При этом задержка развития встречается разной степени, в зависимости от параметров отставания от нормы.

Что такое СЗРП при беременности?

По мере течения гестации ребенок внутри утробы через кровеносную систему получает все нужные питательные элементы. Но в результате влияния различных факторов врачами может быть диагностирован синдром задержки развития плода (СЗРП).

СЗРП при беременности – это отставание от принятых физиологических норм внутриутробного развития. Во время ультразвукового обследования врач делает замеры ребенка и сравнивает полученный результат с нормальными средними показателями. Если параметры значительно отличаются, то это означает постановление диагноза СЗРП.

Диагноз СЗРП при беременности не является патологией, часто синдром задержки развития обуславливается генетической предрасположенностью. Поэтому требуется не только определение срока отставания, но также понадобится консультация генетика, для оценки угрозы жизни ребенка.

Причины сзрп во время гестационного периода

Интенсивный рост плода начинается в конце второго триместра, поэтому в организме женщины должны быть все недостающие витамины и микроэлементы для нормального формирования. Основной причиной отставания является гипоксия, когда через кровь к младенцу не поступает в достаточном количестве кислород. В таком случае внутри утробы между матерью и младенцем нарушается дыхательная функция, у ребенка наступает асфиксия в результате, которой наблюдается СЗРП.

Отставание от нормы чаще наблюдается у следующей категории женщин:

• при раннем зачатии (до 17 лет) или при позднем (после 35 лет);
• при асоциальном образе жизни (курение, алкоголь, наркотики), как до беременности, так и во время;
• при профессиональной деятельности с вредными условиями труда или с тяжелыми физическими нагрузками;
• сопутствующие хронические или инфекционные болезни в период гестации;
• при осложнениях на этапе беременности (анемия, плацентарная недостаточность, гестозные проявления, длительный токсикоз и т.п.);
• врожденные или хромосомные аномалии в развитии малыша.

Не редко причины синдрома в 3 триместре связывают с наследственными характеристиками, когда родители не высокие и худощавого телосложения, тогда и плод будет иметь меньший вес по сравнению с общепринятыми нормами.

Степени СЗРП при беременности

Медицинские специалисты считают, что тенденция к сзрп при беременности начинается еще в 1-ом триместре, когда плодное яйцо неполноценно имплантируется в стенку матки, тем самым нарушается маточно-плацентарное кровообращение. В результате такого процесса осложняется и замедляется доставка кислорода с питанием к младенцу.

Лечение, прежде всего, зависит от степени и формы диагностированного синдрома, поэтому существует следующая градация:

СЗРП 1 степени - характеризует отставание в формировании на период до 2-х недель;

1. СЗРП 2 степени – задержка развития от 2 недель до 1 месяца;
2. СЗРП 3 степени – более 1-го месяца, встречается крайне редко.

Одним из видов задержки формирования является симметричная форма, которая подразумевает строго пропорциональное физиологическое отставание от норм. В таком случае на ультразвуке можно увидеть нормально сформированный плод, но с равномерно уменьшенными параметрами.

Ассиметричная форма СЗРП диагностируется у более, чем 75% женщин. Характерными чертами такой патологии является снижение показателей окружности живота, при этом замеры головного и бедренного отделений остаются в норме.

Лечение и профилактика СЗРП

Терапевтические мероприятия всегда зависят от степени выраженности заболевания, срока гестации и от наличия других патологий. Прежде всего, лечение направлено на стабилизацию кровотока в системе между маткой и плодом с применением медикаментозных препаратов с целью:

• снижения вязкости крови;
• уменьшение риска образования тромбов;
• лекарственные средства для активации кровотока и улучшения обмена веществ;
• медикаменты для ускорения роста младенца внутри утробы.

В процессе лечения проводятся контрольные мероприятия над состоянием малыша при помощи УЗ-исследования и допплерометрии. В случае отсутствия положительной динамики может быть назначено плановое родоразрешение с использованием кесарева сечения.

Последствия для плода при СЗРП связывают с гипоксией в период неонатального развития и с осложнениями во время родовой деятельности. При этом по статистике дети, родившиеся с синдромом задержки развития и весом менее 2,5 кг, чаще подвержены различным хроническим заболеваниям на постродовом этапе.

Каждая беременная женщина сильно волнуется за состояние и развитие своего ребенка, поэтому регулярно посещает специалистов. На протяжении всего периода вынашивания ребенка врачами проводится множество исследований, которые позволяют контролировать все жизненно важные показатели развития плода.

На различных сроках врачами могут быть поставлены разные диагнозы, которые всегда вызывают у женщины сильное волнение. Синдром задержки развития плода (СЗРП) – это один из тех диагнозов, которые достаточно часто встречаются на последних месяцах беременности. Он означает задержку развития плода и может быть разной степени, в зависимости от показателей исследований. Обычно СЗРП диагностируется у детей, которые отстают по размерам от установленной нормы на определенном сроке беременности.

Данный диагноз не всегда означает патологию плода, это также может быть его небольшой размер из-за генетики. Чаще всего дети с данным диагнозом рождаются здоровыми и доношенными, просто имеют небольшой рост и соответствующую массу тела. Но также данный синдром может говорить о серьезных отклонениях в физическом развитии, что зависит от причины развития СЗРП и его степени.

Причины возникновения СЗРП

Данный синдром может иметь различные причины появления. Гипотрофия плода возникает вследствие одного или совокупности факторов, которые оказывают влияние на жизнедеятельность женщины и развитие ребенка.

Чаще всего на появление синдрома влияет сразу совокупность факторов и причин. Здоровье и образ жизни женщины крайне важны для правильного и своевременного развития ее ребенка.

Классификация СЗРП по форме и степени развития

Синдром задержки развития может быть разной степени и формы. Определение каждого из факторов необходимо для подбора эффективного лечения и установления причины развития осложнения. СЗРП бывает двух форм:

Степень развития синдрома зависит от срока отставания в физическом развитии, измеряется значение в неделях. При 1 степени СЗРП отмечается задержка развития на срок, не превышающий 2 недель. 2 степень диагностируется при отставании на 2-4 недели. СЗРП 3 степени диагностируется при развитии задержки на срок более 4 недель. Чаще всего при беременности диагностируют осложнение 1 степени, при этом причины его появления могут быть совершенно разные.

Диагностирование синдрома

Данный диагноз ставится после нескольких исследований специалистов, которые помогают точно определить степень развития и форму СЗРП. Наружное акушерское исследование проводится на каждом профилактическом приеме. Она предусматривает измерение окружности живота женщины и высоту дна матки. При несоответствии этих показателей с нормой, предусмотренной на определенном сроке, врач может назначить внеплановое УЗИ.

Ультразвуковое исследование позволяет точно измерить все физические показатели плода. По итогам данного исследования может быть не только поставлен диагноз, но и определена степень его развития.

Также благодаря УЗИ можно определить причину развития синдрома, но не во всех случаях, иногда требуется более точная диагностика.

УЗИ Доплера позволяет полностью сканировать кровоток и определять его нарушения. Именно это является одной из частых причин развития СЗРП. Также важным исследованием является кардиотокография, которая позволяет определить реакции сердечных сокращений плода, вызванные раздражителями.

Допплерометрия и КТГ позволяют отличить истинный диагноз синдрома задержки развития плода при беременности от особенностей его строения. Если имеются отклонения в развитии, то показатели этих исследований также будут выходить за пределы нормы. При положительных результатах специалисты делают заключения об особенностях конструкции ребенка (небольшой рост и вес по генетическим или иным причинам).

Лечение и профилактика СЗРП

После диагностирования данного синдрома специалист назначает лечение с учетом всех индивидуальных показателей. Самое большое значение имеет причина развития СЗРП, так как именно от ее устранения зависит результат.

СЗРП при правильном лечении легко поддается корректировке и не вызывает дальнейших осложнений

Лечение всегда сопровождается постоянным контролем состояние плода. Каждые 1-2 недели проводится УЗИ для оценки темпа роста и развития ребенка. Это позволяет оценить эффективность применяемой терапии и определить дальнейшие действия специалиста. Допплерографичес кое исследование обычно проводится чаще, 1 раз в 5-6 дней для контроля кровотока. Нарушение кровоснабжения часто является причиной СЗРП, поэтому очень важно оценивать поступление крови в маточно-плацента рную систему. КТГ может проводиться ежедневно, в зависимости от степени синдрома и его формы. Данное исследование позволяет следить за работой сердечно-сосудис той системы ребенка.

Лечение данного недуга обычно включает в себя избавление от всех хронических и острых заболеваний женщины, которые могут отрицательно сказываться на развитии ребенка. Важно вылечить все инфекционные болезни, так как они могут наносить большой вред, проникая через плаценту к плоду.

Большое внимание специалисты уделяют нормализации и улучшению кровотока в области матки и плаценты. Для этого могут быть прописаны специальные препараты, которые улучшают кровоснабжение. В некоторых случаях могут понадобиться лекарства, которые оказывают расслабляющее действие на гладкую мускулатуру матки. Все лекарственные средства можно принимать только по назначению врача. Также специалист принимает решение о том, можно ли не волноваться о течении беременности или необходимо проводить родоразрешение естественным путем или с помощью оперативного вмешательства.

Для профилактики СЗРП во время беременности необходимо устранить возможные причины его развития. Важно пройти полное обследование и вылечить все имеющиеся заболевания, а также отдать предпочтение здоровому образу жизни. Стоит избегать стрессов в период беременности, больше времени проводить на свежем воздухе и придерживаться нормального распорядка дня.

Своевременное посещение врачей позволяет избежать развития множества проблем со здоровьем самой женщины и ее ребенка. Важно следовать рекомендациям специалистов и избегать самолечения. Своевременное лечение данного синдрома позволяет родить ребенка с хорошим здоровьем и максимально устранить любые возможные последствия.

В настоящее время, такой диагноз, как задержка внутриутробного развития плода ставиться довольно часто. По статистики в каждом 15 случае беременности. Сама аббревиатура СЗРП обозначает патологию, для которой характерно не соответствие физических параметров плода сроку беременности. Так, например, размеры плода не соответствуют сроку беременности, в основном, это маленький размер плода. Но в большинстве случаев такие показатели не являются патологией, а могут быть фактором наследственности, например, малорослые родители или особенности национальности. Врачи обычно для того, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз наблюдают за такими детьми первый год жизни. Если диагноз подтверждается, то у ребенка должна наблюдаться задержка развития.

Первоначальные признаки определяются во время беременности, а именно, на сроке 25-27 недель. Определяется это по таким показателям как:

• размеры живота (на определенном уровне), высота дня матки — в соответствии сроку беременности;
• соответствие размеров головы, бедренной кости, живота плода;
• количество околоплодных вод;
• патология со стороны плаценты;
• нарушение кровотока в плаценте;
• нарушение кровотока в пуповине;
• неправильное сердцебиение плода;
• малые размеры плода.

Но, как мы говорили ранее, что зачастую диагноз ставится ошибочно, так как могут быть наследственные факторы. Именно поэтому для точного подтверждения или опровержения диагноза врач обязан:

• провести полный сбор анамнеза (опрос родителей: с каким весом они родились, какие заболевания имеются);
• назначить анализ крови на генетику.

Если отклонения от нормы превышают срок на 2 недели и более, то обычно считается патология подтвержденной.

Формы СЗРП

Различают 2 формы синдрома задержки развития плода: симметричная, асимметричная. Давайте рассмотрим подробнее:

• Асимметричная. Данную патологию можно увидеть на сроке 15-25 недель. При ней характерно явно выраженный дефицит массы тела, но при этом рост остается нормой. У плода можно увидеть заметное отставание роста тканей груди и живота. Так же характерно неравномерное формирование внутренних органов. При не своевременной постановки диагноза и без соответствующего лечения, развитие плода может остановиться, что приводит к смерти плода.
• Симметричная. Для данной патологии характерно значительное уменьшение размеров плода в соответствии сроку беременности. Синдром диагностируется во втором триместре беременности. Связана патология, как правило, с инфицированием плода (внутриутробно), хромосомной патологией. К сожалению, если диагноз подтвержден, то такие детки рождаются с патологией развития ЦНС.

Синдром задержки развития плода

Причины патологии

Какие причины чаще всего отмечают:

• Физиологическая особенность.
• Наследственный фактор.
• Гипоксия плода.
• Патология со стороны плаценты.
• Неправильное функционирование внутренних органов женщины (повышенное АД, патология со стороны ССС, патология дыхательных путей и др.).
• Неправильное, не полноценное питание: соблюдение диеты во время беременности, злоупотребление курения и алкоголя.
• Употребление лекарственных препаратов во время беременности. Все препараты могут приниматься только по назначению врача.
• Перенесенные инфекционные заболевания, которые могут вызвать патологию плода или остановку развития. К таким заболеваниям относятся: сифилис, краснуха, токсоплазмоз и другие.
• Если женщина находится в постоянном стрессе.
• Многоплодная беременность.
• Особые климатические условия (например, проживая высоко над уровнем моря).

Последствия

Детки рожденные с таким диагнозом, в основном, имеют некоторые отклонения со здоровьем, а именно:

• гипервозбудимость;
• нарушения со стороны ЦНС;
• пониженный мышечный тонус;
• очень плохой аппетит;
• плохая прибавка в весе;
• отставание в развитии (психомоторное);
• постоянные скачи температуры тела;
• патология в развитии внутренних органов;
• низкий иммунитет;
• развитие сахарного диабета;
• развитие гипертонии.

В любом случае возможные последствия предусмотреть невозможно. Развитие ребенка зависит только от степени синдрома. Как показывает практика, одни детки рожденные с синдромом задержки развития плода постепенно догоняют своих сверстников, а другие, к сожалению, имеют серьезные проблемы со здоровьем.

Какие симптомы указывают на синдром

Как таковых явных симптомов нет. Самостоятельно такую патологию, как синдром задержки развития плода, определить невозможно. Для постановки диагноза необходимо постоянное, на протяжении всей беременности наблюдение у акушера-гинеколога.

Как правило, при редком шевелении плода, надо срочно обратиться к доктору.

Обследование при задержки роста плода, диагностика

Первоначально, при подозрении на задержку развития плода, врача настораживает неправильное соотношение срока беременности и высоты дна матки.

Для подтверждения диагноза назначается ультрозвуковое исследование плода. Благодаря данному обследованию врач может сравнить размер плода и вес плода, которые соответствуют или нет сроку беременности. Также УЗИ позволяет определить имеются ли отклонения развития внутренних органов ребенка.

Могут назначить допплерометрию, при которой можно увидеть норму или отклонения в кровотоке сосудов и плаценты.

Обязательным методом диагностики является кардиотокография (КТГ). Во время данной процедуры исследуется сердцебиение. Если показатели меньше нормы, то это свидетельствует о кислородном голодании плода. По результатам диагностики врач делает выводы о степени патологии. Они могут быть:

• СЗРП 1 степени — легкая степень. При этом отставание развития плода в среднем 2 недели.
• СЗРП 2 степени — средняя степень патологии, отставание развития плода на 2-4 недели.
• СЗРП 3 степени — тяжелая степень патологии. В данной степени параметры плода (вес, размер) отстает более чем на 4 недели. Считается, что такие показатели несовместимы с развитием плода и приводят к замиранию внутриутробно.

Методы лечения

При подтверждении диагноза врач назначает медикаментозное лечение. Препараты, в основном, назначаются для регулировки и нормализации кровоснабжения плода. Для этого необходимо восстановить маточно-плацентарный кровоток. Могут быть назначены такие препараты, как:

• Гинипрал, Папаверин — для снятия тонуса матки.
• Актовегин, Курантил — для восстановления обмена веществ в тканях.
• Капельное вливание с магнезией, глюкозой — для питания плода.
• Витаминотерапия.

А также полезно будет:

• Ежедневные прогулки на свежем воздухе.
• Избежание стрессов.
• Полноценный сон.

Врач назначает (рекомендует) правильное питание, которое должно быть полностью сбалансировано. В рацион должны обязательно входить: мясо, молочные продукты, фрукты, овощи. В особенности, питание важно в 3 триместре беременности.

Курс лечения обычно длинный. При этом идет постоянный контроль состояния плода.

Ведение беременности при СЗРП

Когда диагноз синдром задержки развития плода полностью подтвержден, то женщина ставится на особый контроль у врача. При этом все назначения кардинально отличаются, от тех, которые назначаются при ведении беременности без данного диагноза. Что назначает врач во время ведения такой беременности:

• 2 раза в месяц ультрозвуковое исследование плода. Где смотрят: вес, рост, развитие внутренних органов плода.
• Может быть назначена пункция амниотической оболочки, при этом исследуются околоплодные воды, исследуют хромосомные аномалии.
• Посещение врача акушера-гинеколога 1 раз в 2 недели.
• КТГ назначается или 1 раз в неделю или 1 раз в 2 недели, зависит от степени развития синдрома.
• На сроке 37-38 недель рекомендуют стимулирование родовой деятельности.

Профилактика

Первоначально самая лучшая профилактика для успешной беременности и рождения здорового малыша — это заранее запланированное зачатие. Правильная подготовка как себя, так и партнера. К общим критериям профилактики СЗРП относятся:

• планирование беременности (сдача анализов на инфекции, лечение заболеваний);
• наблюдение у гинеколога не реже 1 раза в пол года;
• ранняя постановки на учёт по беременности;
• правильный режим (соотношение труда и отдыха);
• здоровый образ жизни;
• дневной сон (способствует нормализации кровотока);
• ежедневные прогулки на свежем воздухе;
• правильное питание, богатое белком, клетчаткой, витаминами, углеводами, микроэлементами;
• плавание в бассейне.

Главное помните, что такой диагноз, как синдром задержки развития плода в настоящее время — не приговор. Самое главное — это ранее выявление патологии. Чем раньше вы начнете лечение, тем больше шансов родить здорового ребенка.