Патологическая беременность. Патологические изменения во время беременности

11.10.2007

Зачастую патологическое течение беременности наблюдается у женщин с уже имеющейся патологией. Первостепенное значение имеет патология сердечно-сосудистой системы. При заболеваниях сердечно-сосудистой системы у беременных женщин нередко наблюдаются срывы процессов, протекающих в системе кровообращения. Различные приобретенные и врожденные пороки сердца, миокардиты, кардиомиопатии, ИБС, артериальная гипертония могут значительно осложнить течение беременности.

Поэтому женщина, страдающая какими-либо сердечно-сосудистыми заболеваниями, должна находиться под наблюдением специалиста-кардиолога в течение всей беременности.

Одним из патологических изменений организма женщины во время вынашивания плода может быть также и внематочная беременность. Беременность, которая развивается вне пределов матки, а чаще всего в яйцеводе, необходимо заранее распознавать и лечить. Внематочная беременность может быть опасной для жизни и здоровья будущей матери.

При внематочной беременности у женщины обычно наблюдаются следующие признаки: сильная, колющая боль, распространяющаяся на всю брюшную полость; частое обильное кровотечение из влагалища; тошнота, рвота, головокружения, слабость. В случае проявления этих симптомов важно немедленно доставить больную на консультацию к квалифицированному специалисту.

Распознать внематочную беременность очень важно для со хранения здоровья женщины и возможности ее дальнейших родов. Определяют такой вид беременности на основании совместного использования двух научно апробированных методов: периодически повторяемое тестирование беременности и просвечивание ультразвуковой аппаратурой высокого разрешения. Приблизительно 0,05% всех женщин подвержены трофобластической болезни.

При этом заболевании структура клеток, окружающих пузырек беременных (из которого при нормальном течении беременности образуется плацента), в условиях правильного формирования оболочки плаценты преобразовывается не в здоровое детское место, а в конгломерат светлых пузырьков. Причиной развития трофобластической болезни обычно оказывается хромосомное нарушение оплодотворенной яйцеклетки.

Еще одним видом патологического развития беременности является недоношенная беременность. Если будущая мать подозревает, что по каким-либо причинам не сможет доносить плод до установленных сроков, ей следует немедленно обратиться к врачу. Признаками недоношенной беременности являются коричневые бели; усиления таких утренних недомоганий, как тошнота и рвота; родовой токсикоз; понижение веса тела и активности щитовидной железы.

Исключительным, чрезвычайно редко встречающимся заболеванием является рак плодовой оболочки. В половине случаев он развивается на почве трофобластической болезни, в ЗО—40% случаев наступает после выкидыша, а в 1О-20% - после правильной беременности. Признаками этой болезни являются нерегулярное кровотечение, возникающее после выкидыша, родов или после удаления гроздевидного недоноска; наличие опухоли во влагалище, матке или легких. Крайне важно распознать заболевание на ранних стадиях и своевременно провести курс лечения, так как от этого зависит здоровье матери и возможность последующей беременности.

Одним из патологических изменений организма беременной женщины является сахарный диабет, развивающийся во время вынашивания плода. Это переходное состояние, в котором организм не производит достаточного количества инсулина, в ответ на увеличение уровня глюкозы в крови. Серьезные последствия для матери и для ее ребенка могут наступить в том случае, когда избы- ток сахара, находящийся в крови матери, проникает в кровообращение плода через детское место.

В качестве признаков сахарного диабета специалисты отмечают наличие сахара в моче, сильную жажду, частое и обильное мочеиспускание. Не стоит, однако, волноваться, поскольку основные угрозы, связанные с сахарным диабетом при беременности, можно устранить путем точного наблюдения за раннем сахара, в крови. Проводить регулярные анализы можно и в домашних условиях, время от времени делая контрольные анализы в поликлинике.

Возможно и такое патологическое изменение течения беременности, как заражение околоплодной жидкости при попадании во влагалище и матку беременной какой-либо инфекции. Это может стать причиной преждевременного разрыва плодных оболочек или преждевременных родов. Выявить данное заболевание достаточно трудно, поскольку не существует специального теста, способного определить и подтвердить наличие инфекции. Однако симптомы всегда одинаковы, и опытный акушер должен иметь в виду следующие особенности состояния беременной женщины: тахикардия (ускоренное сердц...ение); повышение температуры тела выше 38 °С; болезненность матки при пальпации.

Выбирая способ лечения, опытный врач должен учитывать род микроорганизма, вызвавшего болезненный процесс, и состояние здоровья матери и плода. Если к этому времени плод находится на поздних сроках развития, рекомендуется заканчивать беременность. В том же случае, когда плод еще не созрел и не способен выжить во внематочных условиях, применяют сохраняющие вещества с одновременным введением больших доз антибиотиков, проникающих через барьер оболочки, а также тщательный надзор за состоянием плода.

К патологическим состояниям можно отнести и внутриматочное торможение роста плода. Это является следствием того, что внутриматочная среда, в которой находился плод, недостаточно оптимальна для его правильного развития. Причинами данного заболевания могут являться некоторые заболевания матери, неправильный образ ее жизни, нарушение функционирования детского места - все это влияет на недостаточно быстрый рост плода. Чаще всего внутриматочное торможение роста плода наступает в пер вой беременности. Возраст беременных женщин также является фактором риска: чаще всего это патологическое изменение происходит у беременных, не достигших 17 лет, а также у тех, кто старше 34 лет.

Возникновение внутриматочного торможения роста плода сложно определить, так как в большинстве случаев у данной патологии нет каких-либо внешних проявлений. Опытный акушер, измерив размеры живота, может подозревать, что величина матки или плода меньше нормальной. Подобный диагноз может подтвердить или опровергнуть только ультразвуковое просвечивание.

Можно выделить следующие предрасполагающие факторы, отвечающие за неудачи во внутриматочном развитии плода. Это плохой дородовой уход, риск проявления которого можно значительно снизить путем проведения систематического акушерского надзора; нерациональное питание и слишком малый прирост массы тела в состоянии беременности (чего можно избежать, придерживаясь правильной диеты); чрезмерное употребление алкоголя - в этом случае просто необходима борьба с вредной привычкой.

Однако не следует забывать и о том, что некоторые факторы, вызывающие внутриматочное торможение роста плода, к сожалению, очень трудно или вообще невозможно устранить. К подобным факторам относятся низкий социально-экономический и образовательный уровень беременных женщин, который не позволяет им в нужной степени обеспечить правильное питание и дородовую опеку; предыдущие роды ребенка с чертами гипотрофии или врожденным недостатком; кровотечения в первом или третьем триместре беременности; отклонение расположения детского места, выражающееся в его преждевременном выделении или выступлении вперед; сильно выраженная тошнота и рвота, которые длятся свыше трех месяцев; маловодие или многоводие; неправильный уровень гемоглобина; преждевременное лопание плодового пузыря; серологический конфликт по резус-фактор.

Матери, в предшествующую беременность выносившие малыша с малым весом, только в небольшой степени подвержены риску повторного рождения подобного ребенка. Как правило, статистика показывает тенденцию роста веса ребенка по отношению к предыдущему. На роды слишком маленького ребенка могут по влиять, помимо вышеперечисленных, и следующие факторы: физический или психический стресс будущей матери; неправильное возрастание количества плазмы у беременной, а также отсутствие в организме прогестерона.

При внутриматочном торможении роста плода из всех рекомендуемых в литературе методов можно применить госпитализацию или лечение в домашних условиях. Рекомендуется улучшение диеты, особенно следует учитывать количество белка, железа и энергетическую ценность вводимой пищи; введение лекарств, улучшающих циркуляцию крови детского места. 13 случае, когда усиление патологии настолько велико, что никакой из способов не может уменьшить угрозу жизни или здоровью матери, приходится при бегать к прерыванию беременности.

Среди патологических заболеваний беременных можно выделить и такое, как выпирающее детское место. В этом случае детское место размещено в нижней части матки, целиком или частично закрывает ее внутреннее устье или доходит до его края. Как правило, на ранних неделях беременности низко лежащее детское место выступает достаточно часто, но по мере развития беременности и роста матки детское место в большинстве случаев двигается вверх.

Хотя даже в тех ситуациях, когда не наблюдается его миграция в высшие части матки, дело редко доходит до появления серьезных отклонений. Тесное прилегание детского места к внутреннему устью может вызвать появлениё кровотечения. В ситуациях же, когда детское место целиком или даже частично заходит в устье, роды естественным путем будут, скорее всего, невозможны.

Риск образования выпирающего детского места выше у женщин, имевших механическую чистку стенок матки в связи с выкидышем или родами, а также у женщин, перенесших кесарево сечение или же операцию на мышце матки. Вероятность развития выпирающего детского места возникает в ситуациях, требующих увеличения поверхности плацентьи. Такое развитие зародыша наблюдается в состояниях кислородного голодания и нарушений питания плода. Низко расположенное детское место перемещается с помощью растягивающейся части матки; иногда это происходит уже перед 28-й неделей беременности, но обычно это наступает между 34-38-й неделями ее развития.

Чаще всего это отклонение проявляется в кровотечении безоля, имёющем светло-красный цвет, не сопровождающемся болью в животе, умеренном или обильном. Детское место, заходя во внутреннее устье, находится на пути прохождения плода через родовой канал, в результате естественным путем роды невозможны.

Ситуацию выпирания детского места, протекающую без про явлений, легко диагностировать при помощи ультразвукового исследования, однако иногда эта патология остается незамеченной вплоть до самых родов. Не стоит волноваться без причины: рано распознанное низко расположенное детское место в большинстве случаев само корректируется перед родами и не создает особенных проблем. до наступления 20-й недели беременности подобное состояние не требует лечения. По истёчении этого периода, в случае, если будущая мать не жалуется ни на какие недомогания, ей рекомендуется смена ежедневной модели двигательной активности.

Если у беременной женщины открывается кровотечение, ее необходимо госпитализировать с целью точной оценки состояния матери и плода. Если кровотечение умеренное и его легко остановить, в этом случае врачами рекомендуется сохраняющее лечение, которое включает в себя госпитализацию с обязательным лежанием, тщательный надзор за состоянием беременной и плода, дополнительный прием железа и витамина С, если необходимо - переливание крови. Если же состояние будущей матери не вызывает серьезных опасений, врачи иногда разрешают соблюдение постельного режима в домашних условиях.

Бывают случаи, когда детское место врастает в глубинные слои мышцы матки и становится постоянно связанным с ним. Различают приросшее детское место и вросшее детское место в зависимости от глубины проникновения клеток детского места. Если детское место не отделяется от стенок матки во время третьего родового процесса, то его следует удалить хирургическим путем с целью остановки кровотечения. Если не удается подвязать открытые кровеносные сосуды и тем самым остановить кровотечение, то врачам не остается ничего иного, кроме полного удаления матки.

Причиной около 25% поздних кровотечений является отделение или преждевременный отрыв детского места от стенок матки. Факторами риска в этом случае являются возраст матери, употребление ею никотина, повышенное давление, принятие аспирина на поздних сроках беременности или ранее перенесенное преждевременное отделение детского места. Кровотечение при отделении детского места может быть как легким (при отделении малой степени), так и сильным (при отделении умеренной степени), что может сопровождаться болями в нижней части живота. Также у будущей матери и плода могут наблюдаться симптомы обескровливания.

Диагностика этой патологии производится на основании опроса, врачебного обследования, ультразвукового исследования. При отделении малой степени часто рекомендуется обыкновенный постельный режим, который помогает остановить кровотечение. В случаях умеренной степени отделения детского места безоговорочно рекомендуются постельный режим и тщательный врачебный надзор.

В настоящее время преждевременное отделение детского места не представляет особенной угрозы, и свыше 90% матерей и новорожденных выходят из этой кризисной ситуации без тяжелых последствий. Преждевременное лопание плодового пузыря - это еще один тип патологии течения беременности, который заключается в на рушении оболочки плодного пузыря, предшествующем началу схваток. Симптомом этого явления служит вытекание жидкости из влагалища. В течение суток с момента начала преждевременного лопания пузыря обязательно проводить тщательное врачебное наблюдение за состоянием беременной. В это время необходимо регулярно измерять температуру тела и число белых кровяных телец в крови будущей матери, чтобы предотвратить возможное проявление инфекции.

В случае начала схваток при недозрелом плоде следует приостановить роды, причем большинство акушеров стараются затягивать таким образом роды вплоть до 33-34-х недель. Если пузырь лопнет на 37-й неделе или позже, рекомендуется начать стимулирование родов, поскольку в этом случае велика возможность заражения. Иногда в случае разрыва плодовой оболочки пуповина выскальзывает через канал шейки или через влагалище, выталкиваемая вытекающими водами. Выпавшая пуповина легко может быть передавлена передней частью плода, в результате чего может насту пить ограничение или полная нехватка кислорода для дыхания плода. Нередко пуповина выпадает во время преждевременных родов или в том случае, когда передней частью плода не является головка плода, однако чаще всего это происходит при преждевременном разрыве плодовых оболочек перед началом родовых сокращений матки.

Диагностировать выпадение пуповины достаточно легко: вы павший шнур пуповины может находиться во влагалище или свисать из половых органов. Если происходит пережимание шнура пуповины, то возникает опасность гипоксии плода. В том случае, если будущая мать замечает присутствие пуповины во влагалище или подозревает ее выпадение, она должна максимально предохранять пуповину от пережимания. Если пуповина свисает наружу, следует осторожно предохранить ее теплой и влажной пеленкой, чистым полотенцем или подгузником, после чего незамедлительно отправиться в ближайшую больницу.

Во время беременности, родов, а также в послеродовом состоянии в кровеносной системе матери нередко появляются сгустки крови в венах. Причина этого отклонения заключается в оживлении естественных механизмов свертывания крови. Они проявляются в предродовом периоде и связаны с затруднениями возвращения крови из низко лежащих частей тела к сердцу из-за увеличенной матки.

Закупорка поверхностных вен - достаточно редкое отклонение, оно и встречается раз на 100 беременностей. Свертываемость же крови внутри глубоких сосудов представляет собой опасность для жизни беременной женщины и плода. Факторами риска в дан ном случае являются возраст матери, превышающий 30 лет, большое количество родов, длительная неподвижность в лежачей позе, избыточный вес, малокровие, расширение вен, операционные роды - операция щипцами или кесарево сечение. При закупорке поверхностных вен обычно образуются волокнистые болезненные затвердения на пути прохождения вены бедра или в области икры, покрытые красноватой кожей. При закупорке более глубоких вен довольно часто симптомами являются болезненность и повышенная плотность икры или бедра, отек конечностей, расширение поверхностных вен, боль в икре (бедре).

Выявить внешнюю закупорку можно с помощью ультразвукового обследования или при непосредственном обследовании врачом. Лечение необходимо в том случае, если тромб перемещается, вызывая закупорку сосудов легких и боль в трудной клетке, кашель с окрашенной кровью мокротой, усиление работы сердца и частоты дыхания, посинение губ и кончиков пальцев рук. Наилучшей терапией является профилактика: бинтование конечностей при склонности к тромбофл...ту; избегание сидячих неподвижных поз в течение часа; укрепление конечностей ходьбой и бегом; выполнение легких двигательных упражнений лежа.

При лечении закупорки поверхностных вен следует соблюдать постельный режим (больная конечность должна быть приподнята). Необходимо также применять соответствующие мази, рекомендованные врачом, прикладывать влажные разогревающие ком- прессы, носить стягивающие эластичные рейтузы, принимать аспирин в послеродовой период. Если глубокие вены закупорились и воспалились, обычно вводят рассасывающее лекарство внутривенно в течение 10 дней, однако после начала регулярных схваток введение лекарства следует прекратить. Спустя несколько часов после родов рекомендуется повторное введение лекарства. Также врач может назначить терапию в течение нескольких недель послеродового периода.

Перед 37-й неделей беременности иногда наблюдают явление, получившее в медицине название «досрочная, или преждевременная, схваточная деятельность матки». В этом случае схватки подобны болям при месячных, иногда появляются понос, тошнота и другие нарушения пищеварительного тракта, боль в нижней части живота, болезненность и давление в тазовом кольце, в областях паха или бедер, водянистые розовые и коричневые выделения, предваряемые выходом густой слизистой пробки или сочением либо вытеканием вод из влагалища.

В подобной ситуации чрезвычайно важна быстрая диагностика. Поскольку каждый день нахождения плода в матке увеличивает его шансы на выживание после родов, то применять досрочные роды следует только в том случае, если существует серьезная опасность угрозы для жизни или здоровья ребенка. В целях предупреждения преждевременной схваточной деятельности врачи рекомендуют исключить половые контакты и тяжелую физическую нагрузку в последние месяцы беременности и, в случае необходимости, поместить будущую мать в больницу.

К глубокому сожалению, не каждая беременность протекает благополучно. В таких случаях врачи ставят диагноз «патологии беременности». Они носят самый разнообразный характер и могут быть спровоцированы как внешней средой, окружающей беременную, так и ее образом жизни или состоянием здоровья.

Причины патологии при беременности

В медицинской практике существует следующая классификация факторов, которые могут повлиять на появление ненормально протекающего процесса вынашивания:

хроническое заболевание, которое не было вылечено до оплодотворения;
немаловажную роль может сыграть и неблагоприятное влияние окружающей среды, в которой проживает женщина;
осложнения могут возникать вследствие реакции организма женщина на какой-либо этап развития эмбриона. Проявляется, как правило, в виде тяжелой формы токсикоза;
патологии при беременности могут быть результатом аморального образа жизни женщины до и во время нахождения в положении, злоупотребление вредными пристрастиями и так далее;
тяжелая инфекция или воспаление, которое пришлось перенести во время вынашивания.

Роль наследственности в патологии беременности также не стоит упускать из виду, поскольку именно этот фактор является самой частой причиной ненормально протекающего вынашивания. Поэтому не стоит пренебрегать консультацией и обследованием у генетика еще на стадии .

В какие сроки риск появления патологий плода при беременности повышается?

Негативные факторы оказывают самое сильное влияние тогда, когда ребенок находится на эмбриональной стадии развития. Так, например, если от оплодотворения прошло всего 5 дней, то малыш может погибнуть из-за неблагоприятного состояния здоровья матери. А на сроке от 3-х до 12-ти недель, когда формируется плацента, органы и системы, отрицательные факторы могут спровоцировать такие патологии беременности на ранних сроках как: аномалии почек, печени, мозга, костного аппарата и прочих органов ребенка. Если же негативное влияние припало на 18-22 неделю, то вполне возможно появление дистрофических изменений в росте плода.

Признаки патологии беременности

Как правило, каждая женщина, находящаяся в положении, очень трепетно и внимательно относится к любым проявлениям ненормально протекающего вынашивания. Но довольно часто выявить существующие аномалии развития плода можно только путем проведения , УЗ и прочих исследований. Самыми информативными в этом плане является изучения показателей гормона ХГЧ, TORCH-комплекса, биохимического анализа крови, проведение пренатальной диагностики синдрома Дауна, забор и исследование биологического материала плода.

Профилактика наследственных патологий

Профилактические мероприятия можно условно разделить на три вида:

Довольно часто у будущих матерей выявляется экстрагенитальная патология. Ее суть состоит в невозможности родоразрешения естественным путем по причине наличия комплекса разных заболеваний. Экстрагенитальная патология и беременность, при которой она наблюдается, заканчивается только оперативным вмешательством через кесарево сечение.

Особое внимание уделяется патологиям плаценты при беременности. Именно этот орган играет самую важную роль в развитии и росте малыша.

Наличие идеальных анализов и замечательное самочувствие беременной, ее юный возраст и безупречный анамнез (информация о перенесенных заболеваниях, условиях жизни, операция, травмах, хронической патологии, наследственности и под.) еще не являются 100% гарантией, что у ребенка нет хромосомных аномалии.

Хромосомные аномалии плода. Признаки

Признаки наличия хромосомной аномалии (ХА) плода во время беременности:

угроза выкидыша или, как минимум, тянущие боли внизу живота с ранних сроков беременности и на протяжении всей беременности,
низкий уровень АФП и РАРР-А и повышение ХГЧ на сроке ,
шейная плода складка более 2 мм на сроке ,
малая активность плода (шевеления),
увеличение лоханок почек по УЗИ на сроках ,
отставание роста трубчатых костей, начиная с ,
ранее старение плаценты,
гипоплазия плаценты,
гипоксия плода,
плохие показатели допплерометрии и КТГ,
маловодие/ многоводие.

Каждый из этих признаков в отдельности и даже все вместе могут быть вариантами нормы.

Диагностика ХА

Из обычных анализов наиболее информативен первый скрининг или двойной тест. Его надо делать строго на сроке . Он состоит из УЗИ плода (особенно важен замер шейной складки) и анализа крови на АФП, РАРР-А и ХГЧ.

Анализ не дает точного ответа на вопрос о наличии или отсутствии ХА. Его задача — рассчитать риски в зависимости от результатов, а также возраста и анамнеза беременной. Второй скрининг, так называемый "тройной тест", не информативен для выявления ХА. Узнать точно, есть ли у будущего ребенка ХА, можно только при помощи инвазивных методов — биопсии хориона, забора пуповинной крови, анализа амниотической жидкости. Цель этих анализов — определение кариотипа плода. Точность — 98%. Риск выкидыша — 1-2%. ХА не лечатся. После выявления ХА все, что может предложить медицина, — прерывание беременности.

Делать этот анализ или нет?

При принятии решения необходимо ответить на следующие вопросы:

не превышает ли риск выкидыша риск наличия ХА у плода?
будете ли вы прерывать беременность в случае выявления ХА?
какую ХА подозревают врачи, какой прогноз для здоровья ребенка?
готовы ли вы к рождению ребенка с ХА?

Причины возникновения хромосомных аномалий

Однозначных причин возникновения ХА не известно. Повышенный риск существует, если:

возраст матери и отца превышает 35 лет,
есть ХА у кровных родственников,
есть сбалансированная транслокация у кровных родственников или у родителей,
родители работают на вредных производствах, семья проживает в экологически неблагополучном районе.

Механизм возникновения ХА

ХА возникает у плода в момент образования зиготы, т.е. при слиянии яйцеклетки и сперматозоида. Материнская и отцовская клетка несут по 23 хромосомы (23 от мамы и 23 от папы). Обе клетки могут уже нести в себе "ломаные" хромосомы (даже если мама и папа абсолютно здоровы). Сбой может произойти и в момент слияния двух абсолютно здоровых родительских клеток. В этом случае "расходятся" неверно хромосомы плода. Этот процесс еще не изучен и не поддается контролю.

ХА — хромосомные синдромы

Изучено и описано более 300 хромосомных синдромов.

Учитывая, что у человека 23 парных хромосомы и существует несколько видов аберрации, количество хромосомных синдромов, не описанных в литературе и возникающих вновь, не ограничено.

Аберрации могут быть разные: полные и частичные трисомии, делеции, моносомии, мозаицизм транслокации и т.д. Выраженность признаков при хромосомном синдроме зависит от вида аберрации. Самый благоприятный вид — сбалансированная транслокация. Люди с такими изменениями ничем не отличаются от обычных, их особенность может быть выявлена только путем кариотипирования, однако у них повышен риск рождения детей с хромосомными синдромами — от 10 до 50% (средний риск в популяции — 5%).

Следующий наименее "травматичный" вид аберрации — мозаицизм, при котором хромосомное нарушение проявляется не во всех клетках и/или органах. Частичные трисомии и делеции дают уже значительные пороки развития, порой не совместимые с жизнью.

Самый тяжелый вид — полная трисомия или моносомия хромосомы.

Большая часть беременностей с хромосомной патологией плода отторгается самим организмом на самых ранних сроках или на сроке 20-23 недели, так как при хромосомной патологии плода велика вероятность различных патологий беременности (невынашивание, угроза выкидыша, гипертонус матки, преждевременное старение плаценты, токсикоз, гестоз, гипоксия плода и т.д.). Также многие малыши не доживают до года ввиду множественных пороков развития. Средняя продолжительность жизни людей с ХА — 30 лет, но есть описанные случаи пациентов с ХА доживших до 60 лет и более.

Развитие людей с ХА

Люди с хромосомными синдромами могут быть как тяжелыми инвалидами, так и абсолютно полноценными членами общества, получившими полноценное образование и имеющими обычную работу. Все зависит от вида аберрации, общего состояния организма и труда родных и близких. В большинстве случаев люди с хромосомными синдромами могут себя обслуживать, общаться, выполнять посильную работу. Интеллект снижен, есть хронические заболевания органов и систем организма.

Физиологический процесс, во время которого в организме женщины из оплодотворенной яйцеклетки развивается плод, способный к внеутробной жизни. Чаще наблюдается беременность одним плодом, возможно одновременное развитие двух и более плодов (см. Многоплодная беременность). Нормально протекающая беременность длится от 266 до 294 дней (в среднем 280 дней, т. е. 40 нед, или 10 акушерских месяцев), считая от первого дня последней менструации, и заканчивается родами.

Диагностика беременности. В настоящее время широкое распространение получили иммунологические методы диагностики беременности: качественное и количественное определение хорионического го-надотропина (ХГ) - гормон выделяется структурами хориона, из которого формируется плацента. Количество ХГ в крови и в моче увеличивается в самых ранних сроках беременности - через 2 дня после внедрения оплодотворенной яйцеклетки в слизистую оболочку матки (имплантации) и является первым диагностируемым признаком беременности. Определение ХГ качественным способом производится с помощью специальных тест-наборов в моче в течение нескольких минут. Количественнное определение в моче или крови производится иммунологическими методами.

Широко используется ультразвуковое исследование, позволяющее диагностировать беременность на 3 - 4-й неделе, когда удается регистрировать сокращение сердца эмбриона.

Не потеряло значения двуручное гинекологическое исследование, при котором определяются такие признаки беременности, как цианоз слизистой оболочки влагалища, шейки матки; размягчение перешейка матки; шаровидное увеличение тела матки регистрируют с 4-й неделе беременности.
В диагностике беременности ранних сроков используют такие признаки, как тошнота, сонливость, изменения вкуса, отсутствие менструаций, нагрубание молочных желез.

В поздние сроки (примерно со второй половины беременности) диагноз беременности подтверждают достоверные (несомненные) клинические признаки беременности: движение плода, определяемое при пальпации живота, прощупывание частей плода, выслушивание сердечных тонов плода. Сердцебиение плода выслушивается с 18 - 20-й неделе беременности с помощью акушерского стетоскопа. Для определения сердцебиения плода применяют также электрокардиографическое исследование (начиная с IV мес беременности). Широкое внедрение в акушерскую практику ультразвукового исследования позволяет считать этот метод наиболее точным для определения срока беременности, величины плода, размеров его частей и плаценты. Современные руководства по акушерству и гинекологии снабжены таблицами, содержащими показатели размеров эмбриона и плода, а также размеров бедра, объема груди, живота и т. д. в различные сроки беременности начиная с первого триместра до родов. При нормальном течении беременности ультразвуковое исследование проводится на 10- 11-й неделе, 24 нед и 32-33 нед беременности. По показаниям - в любые сроки. Современные ультразвуковые аппараты по данным последней менструации и показателям размеров плода рассчитывают приблизительный срок родов и массу плода.

Наиболее точный срок беременности удается установить при обращении женщины к врачу (акушерке) в ранние сроки беременности. По-прежнему широко используют двуручное исследование. При влагалищно-брюш-ностеночном исследовании длина тела матки в 4 нед беременности равна примерно 7 - 8 см, в 8 нед - 9 - 10 см, в 12 нед - 12 - 13 см. После 16 нед о сроке беременности судят по высоте стояния дна матки, начиная с 32-й недели производят также измерение окружности живота беременной.

Высоту стояния дна матки определяют путем измерения сантиметровой лентой расстояния между верхним краем лобкового симфиза и наиболее высокой точкой дна матки. Измерение производят в положении женщины лежа на спине с выпрямленными ногами; мочевой пузырь перед исследованием должен быть опорожнен. Высота стояния дна матки в 16 нед беременности равна примерно 6 см, в 20 нед - 12 - 14 см, в 24 нед -20 см, в 28 нед - 24 - 26 см, в 32 нед - 28 - 30 см (примерно на границе между пупком и мечевидным отростком грудины, пупок начинает сглаживаться), в 36 нед - 32-34 см (достигает мечевидного отростка грудины, пупок сглажен), в 40 нед - 28 - 30 см, т. е. такая же, как в 32 нед, но пупок выпячен.

Окружность живота измеряют в таком же положении женщины, как и при определении высоты стояния дна матки. Сантиметровую ленту располагают сзади посередине поясничной области, спереди на уровне пупка. Окружность живота в 32 нед беременности составляет 80 - 85 см, в 36 нед - в среднем 90 см, в 40 нед - 95 - 98 см (значительно больше, чем в 32 нед, хотя высота стояния дна матки в 32 нед и 40 нед примерно одинакова).

Срок беременности можно ориентировочно установить путем измерения длины плода тазомером, проводится во второй половине беременности. Женщина при этом лежит на спине, ноги слегка согнуты в тазобедренных суставах, мочевой пузырь перед измерением необходимо опорожнить. Прощупывая через брюшную стенку части плода, одну пуговку тазомера устанавливают на нижний полюс головки, другую - на ягодицы плода (чаще они находятся в области дна матки). Величину, полученную при измерении расстояния от нижнего полюса головки до ягодиц, умножают на 2. При значительном развитии подкожной клетчатки брюшной стенки из полученного числа вычитают 3 - 5 см. Если головка находится глубоко во входе в малый таз, то измерение производят от верхнего края лобкового симфиза до ягодиц плода, а к полученному результату прибавляют 2 см, затем полученный результат умножают на 2. Установив таким образом длину плода, делят это число на 5 и получают примерный срок беременности (в акушерских месяцах).

Предполагаемый срок родов можно определить по времени последней менструации (от первого дня последней менструации отсчитывают назад 3 календарных месяца и добавляют 7 дней), а также по дате первого шевеления плода (к ней прибавляют 20 нед у первородящих и 22 нед у повторнородящих). Для определения времени предоставления дородового отпуска и предполагаемого срока родов существуют различные календари и линейки.

Наблюдение за беременной. При установлении беременности женщина должна быть обследована (см. Акушерское исследование) и взята под диспансерное наблюдение в женской консультации (в сельской местности на фельдшерско-акушерском пункте). При первом обращении беременной женщины, помимо влагалищного исследования, определяют размеры ее таза, измеряют рост и массу тела, АД на обеих руках, исследуют состояние внутренних органов (сердца, легких и др.), проводят лабораторное исследование отделяемого из влагалища, клинические анализы крови, мочи, реакции Вассермана и на ВИЧ-инфекцию, определяют группу крови и резус-фактор. Каждую беременную должен осмотреть терапевт, стоматолог, офтальмолог, а при необходимости невропатолог, хирург и другие специалисты.

При нормальном течении беременности здоровая женщина с неотягощенным акушерским анамнезом должна посещать акушера-гинеколога (акушерку) в первой половине беременности 1 раз в месяц, начиная с 20 нед и до 32 нед беременности - 2 раза в месяц, после 32 нед - 3-4 раза в месяц. При повторных осмотрах у нее определяют массу тела, АД, уточняют положение плода, измеряют высоту стояния дна матки и окружность живота. Особое внимание обращают на функциональное состояние плода (шевеление, сердцебиение); устанавливают его предполагаемую массу, которую можно вычислить, пользуясь формулой Джонсона. От значения высоты стояния дна матки (в сантиметрах) вычитают 11 (при массе беременной до 90 кг) или 12 (при массе более 90 кг) и полученное число умножают на 155; результат соответствует примерной массе плода в граммах. В 32 нед беременную повторно осматривает терапевт.

За время беременности не менее 2-3 раз производят клинический анализ крови (после первого посещения, в 22 и 32 нед беременности), клинический анализ мочи (при каждом посещении), реакции Вассермана и на ВИЧ-инфекцию (при первом посещении и в 32 нед беременности).

При посещении врача (акушерки) женщине назначают дату следующего посещения, и если она не является в указанный срок, ее посещают на дому; кроме того, акушерка ФАП посещает беременную на дому два раза (после взятия на учет и в 35 - 36 нед беременности) и на рабочем месте в 18-20 нед беременности.

В отношении каждой женщины на протяжении всей беременности осуществляются оздоровительные мероприятия с целью обеспечения благоприятного исхода беременности и родов для матери и плода: проводится психопрофилактическая подготовка беременных к родам, ведется санитар-но-просветительная работа по вопросам гигиены беременных, при необходимости беременную переводят на более легкую работу и др.

Акушерка, самостоятельно работающая на фельдшерско-акушерском пункте, при диспансерном наблюдении за беременной должна стремиться к тому, чтобы каждая беременная была осмотрена акушером-гинекологом, терапевтом и другими специалистами в назначенные сроки, были своевременно произведены необходимые лабораторные исследования и чтобы роды проходили в стационаре под наблюдением акушера-гинеколога.

Патология беременности.

Нередко течение беременности осложняют различные заболевания или патологические состояния, представляющие определенную опасность (повышенный риск) для матери и плода как непосредственно во время беременности, так и в дальнейшем в процессе родов и после них. Они могут привести к возникновению такой акушерской и антенатальной патологии, как преждевременное прерывание беременности, маточное кровотечение, задержка развития плода, внутриутробная смерть плода и др. Течение беременности весьма отягощается при развитии у женщины токсикозов беременных, что представляет особую опасность для плода. Осложнения беременности нередко наблюдаются при неправильном положении плода (например, тазовы1е предлежания плода), многоводии, многоплодии и переношенной беременности. Тяжелые осложнения (кровотечения, преждевременное прерывание беременности, гибель плода) возникают при нарушении развития и роста трофобласта зародыша - трофобластической болезни. Повышенный риск для матери и особенно для плода представляет несовместимость их крови по резус-фактору или системе АВ0 (см. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного).

Особого внимания требуют также женщины, у которых до настоящей беременности наблюдались искусственные или самопроизвольные аборты, преждевременные роды, особенно неоднократные (см. Невыташивание беременности), мертворождения, бесплодие.

Значительный риск для матери и плода возникает во время беременности и родов при наличии у женщин ряда заболеваний, причинно не связанных с детородной функцией, а также при различной патологии половых органов женщины.

В случае выявления факторов риска возникновения осложнений беременности и родов для каждой беременной в женской консультации должен быть составлен индивидуальный план диспансерного наблюдения с учетом специфики имеющейся или возможной патологии, состояния женщины, данных анамнеза и др. В процессе наблюдения за беременной может возникнуть необходимость внесения в этот план корректив и дополнений в соответствии с изменениями состояния женщины и плода. Индивидуальный план диспансерного наблюдения обычно предусматривает более частые целенаправленные осмотры женщины акушером-гинекологом, терапевтом, а по показаниям и врачами других специальностей (офтальмологом, эндокринологом, урологом и др.). При этом обычно проводят специальные диагностические исследования, в том числе исследования, позволяющие определять состояние плода: регистрацию его сердечной деятельности, ам-ниоскопию, ультразвуковое исследование.

Для беременных группы повышенного риска устанавливают особый режим, при необходимости назначают соответствующую терапию. В ряде случаев прибегают к госпитализации с лечебной и профилактической целью в различные сроки беременности, а также к дородовой госпитализации (в стационар, где может быть оказана высококвалифицированная помощь, иногда в специализированный акушерский стационар).

Беременность и экстрагенитальная патология.

Сочетание беременности и заболеваний, причинно не связанных с детородной функцией, встречается довольно часто. У беременных могут наблюдаться заболевания сердечно-сосудистой системы (пороки сердца, гипертоническая болезнь, артериальная гипотензия и др.), болезни крови (главным образом анемии ), почек (пиелонефрит, гломерулонефрит и др.), органов дыхания (например, бронхиальная астма ), желудочно-кишечного тракта (гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистит, желчнокаменная болезнь, аппендицит и др.), эндокринные заболевания (например,сахарный диабет ) и др. Возможно сочетание беременности с инфекционными болезнями (например, туберкулезом, вирусным гепатитом ).

Экстрагенитальные заболевания нередко нарушают нормальное течение беременности и родов, приводят к развитию патологических состояний матери, плода и новорожденного. Беременность может отягощать течение этих заболеваний, способствовать проявлению некоторых заболеваний внутренних органов.
Роль акушерки заключается в раннем выявлении признаков экстрагенитальных заболеваний у беременных, выполнении лечебных мероприятий по назначению врача, профилактике инфекционных болезней.

Пороки сердца (врожденные и приобретенные). Во время беременности и родов у больных с пороками сердца может развиться сердечная недостаточность, иногда обострение ревматического процесса, что в ряде случаев приводит к гибели женщины. При декомпенсированных пороках возможны преждевременные роды, гипоксия плода и другие осложнения. Акушерская тактика в отношении беременных с пороками сердца зависит от формы порока, состояния миокарда, стадии недостаточности кровообращения. Все это должно быть уточнено в ранние сроки беременности (до 12 нед) для решения вопроса о возможности сохранения беременности.

При ревматических пороках сердца об активности ревматического процесса в совокупности с другими клинико-лабораторными данными свидетельствуют лейкоцитоз свыше 11 ООО в 1 мкл, резко выраженный сдвиг влево лейкоцитарной формулы, СОЭ более 35 мм/ч.
Большое значение для прогнозирования течения беременности и исхода родов у женщин с пороками сердца имеет определение степени риска развития различных осложнений у женщины и плода. I степень риска наблюдается при наличии у беременных пороков сердца без выраженных признаков сердечной недостаточности и обострения ревматизма; II степень риска - при начальных симптомах сердечной недостаточности и выявлении I степени активности ревматического процесса; III степень риска - при признаках преобладания правожелудочковой недостаточности, наличии II степени активности ревматического процесса, недавно возникшей мерцательной аритмии, легочной гипертензии II стадии; IV степень риска - при признаках левожелудочковой или тотальной недостаточности, наличии III степени активности ревматического процесса, значительном увеличении размеров сердца (кардиомегалия) или его предсердий (атриомегалия), длительно существующей мерцательной аритмии с тромбоэмболическими проявлениями, при легочной гипертензии III стадии. Беременность допустима и может быть сохранена только в случае I и II степени риска при условии проведения поддерживающей терапии. При III - IV степенях риска женщину следует предупредить, что беременность нежелательна, а если она наступила, то ее сохранение противопоказано из-за опасности быстрого нарастания недостаточности кровообращения.
Вопрос о допустимости беременности или возможности ее сохранения у женщин, перенесших операцию на сердце, решается строго индивидуально в зависимости от состояния больной. В связи с тем, что восстановление кровообращения после операции происходит не раньше чем через 1 - 1,5 года, женщине следует разъяснить, что беременность в этот период нежелательна. После протезирования клапанов сердца беременность противопоказана.

В выборе оптимальной тактики ведения беременности у беременных с пороками сердца должны участвовать акушер-гинеколог и терапевт. Независимо от состояния больную с пороком сердца необходимо в течение беременности госпитализировать в плановом порядке не менее 3 раз. Первая госпитализация осуществляется в 8-10 нед беременности для уточнения диагноза и решения вопроса о возможности сохранения беременности, вторая - в 26 - 32 нед беременности (период наибольшей гемодинамической нагрузки на сердце), третья - за 3 нед до предполагаемого срока родов (примерно в 37 нед) для подготовки к родам и выработки тактики родоразреше-ния. При появлении признаков декомпенсации больная должна быть срочно госпитализирована при любом сроке беременности.

В стационаре проводят комплекс мероприятий, включающий гигиенический режим, лечебное питание, лечебную физкультуру, психопрофилактическую подготовку к родам, оксигенотерапию. Лекарственное лечение определяется состоянием больной. По показаниям применяют сердечно-сосудистые, противоревматические, гипосенсибилизирующие, мочегонные средства и антикоагулянты.

Гипертоническая болезнь. Распознавание гипертонической болезни не представляет затруднений, если она возникла до беременности. Диагноз гипертонической болезни во время беременности основывается на следующих признаках: АД выше 140/90 мм рт. ст. в ранние сроки (до 16 нед) беременности и сохранение повышенного АД во второй половине беременности при отсутствии других симптомов, характерных для позднего токсикоза беременных (отеки, протеинурия и др.). Решение вопроса о сохранении беременности зависит от стадии заболевания: при I стадии гипертонической болезни беременность и роды могут протекать нормально, при IIA стадии беременность может быть сохранена только при настойчивом желании женщины, в этом случае больная нуждается в систематическом наблюдении и лечении, а при ухудшении состояния - в досрочном прерывании беременности. При 11Б и III стадиях заболевания беременность необходимо прервать по медицинским показаниям. Течение беременности при гипертонической болезни, как правило, осложняется недонашиванием, возникновением позднего токсикоза беременных, нередко преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, мертворождением.

При обострении гипертонической болезни, возможном при любом сроке беременности, отмечаются ухудшение общего состояния больной, усиление головных болей, значительное повышение АД, изменения глазного дна. Возможно развитие гипертонического криза, который необходимо отличать от преэклампсии, возникающей обычно на фоне нефропатии беременных.

Артериальная гипотензия (систолическое АД не превышает 100, а ди-астолическое - 60 мм рт. ст.). Различают острую и хроническую артериальную гипотензию. Острая наблюдается при острой сердечно-сосудистой или сосудистой недостаточности (например, при обмороке, коллапсе, шоке). Хроническая артериальная гипотензия бывает физиологической и патологической. При физиологической артериальной гипотензии жалобы отсутствуют, трудоспособность женщины сохранена. При патологической артериальной гипотензии отмечаются слабость, потливость, быстрая утомляемость, головокружение, сердцебиение, значительное снижение АД. Беременность часто осложняется ранними токсикозами, преждевременными родами, слабостью родовой деятельности, гипоксией плода. Беременные с АД ниже 1ОО/6О мм рт. ст. должны находиться под систематическим наблюдением акушера-гинеколога и терапевта. Беременные с физиологической артериальной гипотензией в лечении не нуждаются. При патологической артериальной гипотензии проводят лечение основного заболевания, назначают общеукрепляющую терапию, лечебную физкультуру, средства, стимулирующие деятельность ЦНС.

Анемии у беременных наблюдаются весьма часто (до 3О% случаев). Наиболее часто встречается железодефицитная анемия (7О - 95% всех анемий беременных), значительно реже фолиеводефицитная, гемолитические и гипопластические анемии.

Относительная, или ложная, анемия может возникать у беременных вследствие значительного увеличения объема плазмы крови в период беременности; от истинной анемии она отличается нормальным цветным показателем и отсутствием морфологических изменений в эритроцитах.
Появление железодефицитной анемии связано с повышенным расходом железа, необходимым для развития плаценты и плода. У здоровых беременных этот процесс компенсируется как экзогенным поступлением железа (с пищевыми продуктами), так и запасами железа, депонированного в печени. Возникновению железодефицитной анемии в период беременности способствуют гастрит, холецистит, панкреатит, энтероколит, глистные инвазии, гипотиреоз, приводящие к нарушению усвоения железа в организме женщины, а также частые роды с коротким интервалом между ними, длительная лактация, многоплодная беременность, предлежание плаценты.

Клиническая картина железодефицитной анемии у беременных характеризуется теми же симптомами, что и у небеременных. Течение беременности у женщин с железодефицитной анемией нередко осложняется ранними и поздними токсикозами беременных.

Лечение железодефицитной анемии у беременных заключается в назначении препаратов железа. Необходимо высококалорийное питание с преобладанием белков и достаточным количеством микроэлементов. Больше всего железа содержится в мясе, печени и оно легче усваивается по сравнению с железом растительного происхождения. В пищевой рацион больных рекомендуется включать 15О - 2ОО г отварного мяса или 1ОО г печени (в вареном или жареном виде) ежедневно. Переливание эритроцитной массы беременным в связи с опасностью иммунизации или трансфузион-ных осложнений осуществляют только в случае тяжелой анемии или при срочной подготовке к родам. Для предотвращения хронической гипоксии и гипотрофии плода, развивающихся при железодефицитной анемии, назначают препараты, улучшающие маточно-плацентарное кровообращение (сигетин, теоникол, гепарин и др.).

Пиелонефрит - самое частое заболевание почек у беременных. Его возникновение обусловлено нарушением уродинамики верхних мочевыво-дящих путей и кровообращения в почках в результате беременности, сдавлением мочеточников растущей маткой, наличием очага инфекции в организме (ангина, кариозные зубы, фурункулез и др.). Острый пиелонефрит во время беременности имеет типичную картину, успешно поддается лечению и, как правило, не оказывает существенного влияния на течение беременности. Хронический пиелонефрит часто впервые диагностируется во время беременности и является, как правило, следствием латентно текущего до беременности пиелонефрита. Беременность способствует прогрес-сированию болезни. Часто у беременных развиваются тяжелые формы пиелонефрита. При исследованиях выявляются лейкоцитурия, протеину-рия, иногда микрогематурия, бактериурия, анемия. При хроническом пиелонефрите нередко наблюдается невынашивание беременности.

Больные пиелонефритом должны находиться под тщательным наблюдением акушера-гинеколога и нефролога. Если хронический пиелонефрит у беременных сопровождается артериальной гипертензией или почечной недостаточностью, показано прерывание беременности независимо от ее срока. У детей, рожденных матерями с острым и хроническим пиелонефритом, нередко отмечаются признаки внутриутробной гипотрофии.

Гломерулонефрит. У беременных встречается острый и хронический гломерулонефрит. При остром гломерулонефрите часто наблюдаются преждевременные роды, антенатальная гибель плода; рекомендуется прерывание беременности.

Хронический гломерулонефрит у беременных чаще протекает в латентной форме, реже встречается гипертоническая, нефротическая и смешанная формы. Течение беременности может осложняться поздним токсикозом, преждевременными родами, гипоксией плода, угрозой его гибели. Беременность может быть сохранена при латентной форме гломерулонефрита, характеризующейся незначительной протеинурией, непостоянной гематурией, цилиндрурией. В течение всей беременности больные должны находиться под строгим наблюдением врача акушера-гинеколога и нефролога. Лечение симптоматическое. При нефротической форме с ненарушенной функцией почек возможно сохранение беременности при тщательном наблюдении и лечении в условиях специализированного стационара. При гипертонической и смешанной формах хронического гломерулонефрита беременность противопоказана.

Бронхиальная астма. Во время беременности течение бронхиальной астмы может быть различным. В одних случаях приступы ослабевают и даже исчезают, в других - заболевание приобретает более тяжелое течение. Редко бронхиальная астма проявляется лишь во время беременности (астма беременных). При этом беременность и роды могут протекать без особых осложнений. Лечение симптоматическое. Больным с длительно протекающей бронхиальной астмой при повторяющихся тяжелых приступах и признаках легочно-сердечной недостаточности беременность противопоказана и подлежит прерыванию в ранние сроки.

Гастрит (острый и хронический) при неосложненном течении не оказывает отрицательного влияния на развитие беременности и ее исход. Лечение острого и хронического гастрита у беременных не отличается от общепринятого.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Беременность оказывает обычно благотворное влияние на течение язвенной болезни. Осложнения язвенной болезни (кровотечения, перфорация язвы) во время беременности встречаются редко. Они могут возникать перед родами, во время родов, в раннем послеродовом периоде. Поэтому женщинам, страдающим язвенной болезнью, за 2-3 нед до родов и сразу же после родов необходимо проводить курсы профилактического лечения.

Аппендицит. Особенностью аппендицита у беременных является быстрое прогрессирование воспалительного процесса в брюшной полости, обусловленное изменением положения в ней органов в связи с беременностью. Диагностика затруднена, так как аналогичная клиническая картина и изменения гемограммы могут наблюдаться при апоплексии яичника, перекруте опухоли яичника, холецистите и других заболеваниях. Обязательна консультация хирурга и динамическое (каждые 2-3 ч) наблюдение за больной. Лечение хирургическое. После аппендэктомии беременность не нарушается.

Холецистит и желчнокаменная болезнь. Беременность может провоцировать развитие холецистита и желчнокаменной болезни в связи с нередко возникающей у беременных дискинезией желчных путей, затруднением оттока крови, гиперхолестеринемией. Клинические признаки заболеваний, диагностика и лечение во время беременности особенностей не имеют. Прогноз беременности и родов относительно благоприятный.

Сахарный диабет может впервые проявиться во время беременности. Беременность на фоне сахарного диабета нередко осложняется самопроизвольным абортом, преждевременными родами, поздним токсикозом, мерт-ворождением.

Абсолютными противопоказаниями к беременности являются тяжелые формы сахарного диабета (инсулин зависимая форма), особенно осложненные диабетическим гломерулонефритом или ретинопатией, заболевание сахарным диабетом обоих супругов (возможность наследственной формы сахарного диабета и врожденных пороков развития у ребенка), сочетание сахарного диабета с другими соматическими заболеваниями. В таких случаях в женской консультации при ранних сроках беременности необходимо предупредить больную о возможных осложнениях и предложить прерывание беременности. В случае отказа женщины от прерывания необходима срочная госпитализация для всестороннего обследования (включая консультацию эндокринолога) и выбора оптимального лечения. В дальнейшем больная должна находиться под постоянным наблюдением акушера-гинеколога и эндокринолога. Показана дородовая госпитализация не позже 32 нед беременности для обследования и решения вопроса о выборе способа родоразрешения. У больных сахарным диабетом часто отмечаются крупный плод и многоводие.

Туберкулез. Сохранение беременности (при условии систематического наблюдения и лечения в условиях стационара) возможно у большинства больных туберкулезом. Прогноз беременности и родов в условиях специализированной помощи как для матери, так и для плода относительно благоприятен. Лечение специфическое (антибактериальное). Прерывание беременности показано при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких, активной форме костно-суставного туберкулеза и двустороннем туберкулезе почек. Следует помнить, что прерывать беременность при этих формах туберкулеза необходимо в сроки до 12 нед, так как прерывание ее в более поздние сроки способствует прогрессированию туберкулезного процесса.

Вирусный гепатит. При беременности могут встречаться две наиболее распространенные формы гепатита - гепатит А и гепатит В (см. Гепатиты вирусные). Клиническое течение гепатита А при беременности не имеет каких-либо особенностей. Дифференциальный диагноз этой формы гепатита в I триместре беременности следует проводить с ранним токсикозом беременных, который также может проявляться снижением аппетита, рвотой, чувством тяжести в эпигастральной области. При гепатите А перечисленные симптомы наблюдаются, как правило, не более недели, беременная обычно не теряет массы тела, отмечаются повышение температуры тела (нередко озноб), увеличение печени и селезенки, повышение активности трансаминаз, выявляемое при исследовании крови. Прогноз для беременной и плода благоприятный. Лечение симптоматическое.

Гепатит В у беременных протекает так же, как обычно. Заболевание опасно для жизни беременной в связи с возможностью возникновения печеночной недостаточности и энцефалопатии. Беременность может осложняться самопроизвольным выкидышем, преждевременными родами, антенатальной гибелью плода. В острой стадии возможно инфицирование плода. Больная должна быть госпитализирована в инфекционную больницу, где имеются специальные боксы для беременных. В тяжелых случаях производят искусственное прерывание беременности после ликвидации острых проявлений болезни. Прерывание беременности в острой стадии болезни не рекомендуется, так как ухудшает состояние больной.

Пороки развития внутренних половых органов. Беременность возможна при таких пороках развития внутренних половых органов, как продольная перегородка влагалища, удвоение матки и влагалища, седловидная матка, двурогая и однорогая матка. Крайне редко беременность возникает в рудиментарном (замкнутом) роге матки.

Эрозия шейки матки. Симптоматика и диагностика эрозии шейки матки у беременных такие же, как и вне беременности. Беременные с эрозией шейки матки должны находиться под наблюдением гинеколога. Проводят санацию влагалища, шейку матки обрабатывают облепиховым маслом, 1% эмульсией синтомицина. Прижигающие средства, диатермокоагуляция не показаны. Беременность и роды, как правило, протекают без осложнений.

Полип шейки матки может быть причиной кровянистых выделений из влагалища у беременной. Диагностика полипа шейки матки не представляет затруднений: при осмотре шейки матки в зеркалах виден выступающий из канала шейки матки полип ярко-красного цвета. Акушерка при обнаружении полипа должна взять соскоб с его поверхности для цитологического исследования и направить больную к акушеру-гинекологу для проведения кольпоскопии. Кровоточащий полип у беременной подлежит удалению (в стационаре) и обязательному гистологическому исследованию. Течение беременности и родов, как правило, не нарушается.

Рак шейки матки у беременных встречается редко. Беременность может наступить на фоне рака шейки матки и способствует более быстрому его развитию. Первые проявления рака шейки матки такие же, как и вне беременности: бели, кровотечения. При выявлении этих признаков показаны осмотр шейки матки в зеркалах и влагалищно-брюшностеночное исследование. Акушерка должна взять мазок-соскоб с поверхности шейки матки для цитологического исследования, направить беременную к акушеру-гинекологу для кольпоскопии и биопсии подозрительного участка ткани. При подтверждении диагноза беременную немедленно направляют в стационар для прерывания беременности и соответствующего лечения.

Миома матки является одной из наиболее распространенных опухолей. При беременности отмечается рост миоматозных узлов, они размягчаются, становятся подвижными.

При миоме матки диагностика беременности ранних сроков нередко бывает затруднена, но возможна при использовании иммунологических методов, обнаружении хорионического гонадотропина в моче и ультразвуковом сканировании.

При миоме матки у беременных часто возникают угроза прерывания беременности, самопроизвольный выкидыш, возможны ущемление миоматозно-го узла, нарушение функции смежных органов и др.

Прогноз беременности и родов при миоме матки во многом зависит от расположения, величины узлов миомы и локализации плаценты по отношению к ним. Так, самопроизвольные аборты чаще наблюдаются при субмукозном расположении узлов и при локализации плаценты на миома-тозном узле. В случае субсерозного или межмышечного расположения узлов, как правило, возможно донашивание беременности.

Вопрос о сохранении беременности решается индивидуально с учетом возраста больной, длительности заболевания, величины и локализации миоматозных узлов, наличия сопутствующих заболеваний. Беременность противопоказана при больших исходных размерах миомы матки, быстром росте опухоли (как вне, так и во время беременности), при расположении миоматозного узла в области шейки матки. Высокая степень риска наблюдается у первородящих в возрасте 35 лет и старше, при субмукозном и межмышечном расположении миоматозного узла (особенно, если опухоль растет в сторону полости матки), при наличии признаков нарушения кровообращения в узле.

Беременные женщины с миомой матки должны систематически наблюдаться акушером-гинекологом. В случае возникновения осложнений (угроза прерывания беременности и др.) показана срочная госпитализация при любом сроке беременности для решения вопроса о целесообразности ее сохранения. Все беременные с миомой матки должны быть госпитализированы за 3 - 4 нед до родов для решения вопроса о тактике ведения родов.

Опухоли яичников. Диагностика опухолей яичников в первой половине беременности не представляет затруднений особенно при ультразвуковом исследовании. Во второй половине беременности диагностика затруднена из-за больших размеров матки. Беременность может осложняться перекрутом ножки опухоли, ее некрозом в результате сдавления беременной маткой. При смещении матки быстрорастущей опухолью яичника возможно неправильное положение плода. Лечение опухолей яичника оперативное, проводится при любом сроке беременности. Угроза прерывания беременности после операции невелика. Если при гистологическом исследовании опухоли выявляют признаки злокачественности, показано прерывание беременности (при любом сроке) и соответствующее лечение.

Влияние никотина и алкоголя на плод.

Никотин - один из основных токсических компонентов табачного дыма - обладает выраженным сосудосуживающим действием и оказывает благодаря этому отрицательное влияние на процессы кровообращения в матке и плаценте. У интенсивно курящих женщин (20 сигарет в день) беременность часто оканчивается самопроизвольными абортами. Никотин быстро переходит через плаценту и тормозит процессы, связанные с увеличением массы плода (развивается его гипотрофия). У курящих во время беременности женщин дети рождаются с низкой оценкой по шкале Апгар, а отставание массы тела при доношенной беременности может достигать 300 г и более; дефицит массы тела сохраняется в течение 1-го года жизни ребенка. Поэтому курение во время беременности должно быть запрещено.

При систематическом употреблении алкогольных напитков во время беременности может возникать алкогольный синдром плода, который характеризуется множественными аномалиями развития, а также нарушениями физического и психического развития ребенка. Синдром проявляется нарушениями развития и деятельности ЦНС; замедлением роста; характерными аномалиями лицевого черепа; пороками развития внутренних органов, конечностей и др.

Наблюдаются микроцефалия, нарушения интеллекта, имеющие прогрессирующий характер. Задержка роста начинается еще в период внутриутробной жизни и становится особенно заметной после рождения ребенка. Часто встречаются врожденные пороки сердца, неправильное развитие верхних и нижних конечностей. Перинатальная смертность при алкогольном синдроме плода высокая. При возникновении беременности у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, необходимо ставить вопрос о ее прерывании.

Влияние на плод ионизирующего излучения.

Эмбрион и плод человека обладают очень высокой чувствительностью к действию ионизирующего излучения. Нарушения эмбриогенеза при лучевых воздействиях зависят от стадии внутриутробного развития и дозы излучения. Облучение в предым-плантационном периоде вызывает внутриутробную гибель зародышей (эмб-риотоксическое действие). Воздействие ионизирующего излучения в период органогенеза и плацентации приводит к порокам развития плода; в этот период также высок процент гибели эмбрионов. Наибольшей радиочувствительностью обладают ЦНС, органы зрения и кроветворная система плода. При лучевых воздействиях в период после 10 - 12 нед обычно наблюдаются общая задержка развития плода и возникновение типичных симптомов лучевой болезни, присущих взрослому организму.

В связи с особенно высокой радиочувствительностью эмбриона ранних стадий развития необходимо проявлять очень большую осторожность при назначении женщинам лечебных и диагностических процедур, связанных с использованием внутреннего и внешнего облучения. В первые 2-3 мес беременности необходимо по возможности полностью отказаться от всяких рентгенологических исследований, особенно связанных с облучением малого таза. В более поздние сроки беременности рентгенологические исследования при наличии строгих показаний допустимы, однако необходимо всегда стремиться заменить рентгенологические исследования ультразвуковыми.

Беременность - радостное и вместе с тем тревожное ожидание таинства природы, которое вот-вот должно произойти. На всём пути внутриутробного развития малыша мать чутко прислушивается к каждому его движению, с трепетом ждёт итогов всех сданных анализов и результатов любого пройденного исследования. Все хотят услышать от врачей одну и ту же фразу: «Ваш ребёнок здоров». Но так бывает далеко не всегда.

Существуют различные патологии плода, которые диагностируются на разных сроках беременности и заставляют родителей принимать серьёзное решение - появится кроха на свет или нет. Болезненные отклонения от нормального процесса развития могут быть врождёнными и приобретёнными.

Так как причины патологий у плода могут быть обусловлены генетикой или внешними факторами, различаются врождённые и приобретённые отклонения. Первые присутствуют с самого момента зачатия и диагностируются чаще всего на ранних сроках, тогда как вторые могут появиться у ребёнка и быть выявлены врачами на любом этапе беременности.

Врождённые

Врождённые, генетические патологии плода в медицине называются трисомиями. Это отклонение от нормы хромосом ребёнка, которое появляется на самых ранних этапах его внутриутробного формирования.

Патологии, обусловленные неправильным числом хромосом:

синдром Дауна - проблемы с 21-й хромосомой; признаки - слабоумие, специфическая внешность, задержка роста;
синдром Патау - нарушения с 13-й хромосомой; проявления - множественные пороки развития, идиотия, многопалость, проблемы с половыми органами, глухота; больные дети редко доживают до 1 года;
синдром Эдвардса - патологии 18-й хромосомы; симптомы - маленькие нижняя челюсть и рот, узкие и короткие глазные щели, деформированные ушные раковины; 60% детей не доживают до 3 месяцев, только 10% дотягивают до 1 года.

Болезни, продиктованные неправильным числом половых хромосом:

синдром Шерешевского-Тёрнера - отсутствие у девочки Х-хромосомы; признаки - низкорослость, бесплодие, половой инфантилизм, соматические нарушения;
полисомия по Х-хромосоме проявляется незначительным снижением интеллекта, психозами и шизофренией;
полисомия по Y-хромосоме, симптомы схожи с предыдущей патологией;
синдром Клайнфельтера поражает мальчиков, признаки - на теле ослабленный рост волос, бесплодие, половой инфантилизм; в большинстве случаев - умственная отсталость.

Патологии, причина которых - полиплоидия (одинаковое количество хромосом в ядре):

триплоидии;
тетраплоидии;
причина - генные мутации плода;
летальны до рождения.

Если причины патологии плода при беременности носят генетический характер, их уже нельзя исправить, такие болезни неизлечимы. Ребёнку придётся жить с ними всю свою жизнь, и родителям придётся пожертвовать многим, чтобы вырастить его. Конечно, и среди больных синдромом Дауна, например, встречаются талантливые, даже одарённые люди, прославившиеся на весь мир, но нужно понимать, что это единицы, счастливые исключения из правил.

Приобретённые

Бывает и так, что эмбрион может быть абсолютно здоровым генетически, но приобретает отклонения в процессе своего утробного развития под влиянием самых различных неблагополучных факторов. Это могут быть заболевания матери, которые она перенесла во время беременности, плохая экологическая обстановка, неправильный образ жизни и т. д.

Приобретённая патология плода при беременности может затронуть самые различные органы и системы. Среди наиболее распространённых можно отметить следующие:

деформация или отсутствие (полное, частичное) внутренних органов (чаще всего страдает головной мозг) или частей тела (конечностей, например);
анатомические дефекты лицевого скелета;
пороки сердца;
незаращение спинномозгового канала;
мозговая гиповозбудимость (перинатальная) проявляется после рождения малыша в виде низкого тонуса мышц, вялости, сонливости, нежелания сосать грудь, отсутствия плача, но такая патология поддаётся лечению;
мозговая гипервозбудимость (перинатальная) тоже успешно лечится, симптоматика - сильная напряжённость, долгий плач, крик;
гипертензионно-гидроцефальный синдром характеризуется увеличенным объёмом головы, выпиранием родничка, диспропорциями между лицевой и мозговой долями черепа, задержки в развитии.

В особую группу можно выделить также отклонения от нормального внутриутробного развития, причины которых определить очень сложно. Так распорядилась природа, и ничего с этим не поделаешь. К ним относятся:

выявляемая на разных этапах беременности патология пуповины плода: она может быть слишком длинной или очень короткой, выпадение её петель, узлы, аномальное прикрепление, тромбоз и кисты - всё это может привести к и гибели ребёнка;
многоплодность (в том числе и сиамские близнецы);
много- и ;
патологии плаценты: гиперплазия (её слишком большой вес) и гипоплазия (если её масса составляет менее 400 гр), инфаркт, хориоангиома, трофобластическая болезнь, плацентарная недостаточность;
неправильное предлежание плода некоторые врачи тоже называют патологией.

Каждое из этих отклонений требует от врачей и родителей особого отношения к вынашиваемому ребёнку, предельной внимательности, а самое главное - сохранения спокойствия. Чтобы не услышать от врача неутешительный диагноз, нужно попытаться исключить из своей жизни все факторы, которые могут стать причиной приобретённых патологий плода. Это - в силах каждой женщины, ожидающей ребёнка.

Звёзды с синдромом Дауна. Люди с синдромом Дауна могут быть одарёнными. Среди знаменитостей с такой врождённой патологией - художник Раймонд Ху, чемпионка по плаванию Мария Ланговая, адвокат Паула Саж, актёры Паскаль Дюкенн и Макс Льюис, музыкант и композитор Рональд Дженкинс.

Причины

Профилактика патологий плода предполагает исключение из жизни молодой мамы тех факторов, которые могут спровоцировать развитие внутриутробных отклонений. К самым распространённым причинам таких заболеваний относятся следующие.

Наследственность

Если вы знаете о наличии у вас в роду генетических отклонений, ещё перед зачатием необходимо пройти ряд обследований и .

Неблагоприятные условия окружающей среды

Работа мамы на химическом заводе, в лаборатории с токсическими веществами, проживание рядом с крупными промышленными предприятиями или радиационной зоне может привести к необратимым последствиям.

Неправильный образ жизни

Внешние уродства новорождённых очень часто обусловлены курением, алкоголизмом, наркоманией, недостаточностью или скудностью питания матери во время беременности.

Заболевания

Вирусные и бактериальные заболевания могут обернуться для малыша самыми опасными патологиями:

грипп до 12 недель заканчивается либо выкидышем, либо ребёнок будет совершенно здоровым;
грипп после 12 недель может привести к и патологиям плаценты;
краснуха чревата глухотой, слепотой, глаукомой и поражением костной системы плода;
токсоплазмоз, передающийся через кошек, провоцирует развитие микроцефалии, менингоэнцефалита, водянки мозга, поражение глаз и ЦНС;
гепатит В: опасен внутриутробным заражение плода этим вирусом, в результате 40% детей получается вылечить, но 40% погибают в возрасте до 2 лет;
цитомегалия может передаться малышу в утробе, и он рискует родиться слепым, глухим, с циррозом печени, поражением кишечника и почек, .

Венерические заболевания не менее опасны для внутриутробного развития плода:

герпес может передаться ребёнку и стать причиной таких патологий, как микроцефалия, гипотрофия, слепота;
у заражённого сифилисом плода наблюдаются специфическая сыпь, поражение костной системы, печени, почек, ЦНС;
гонорея приводит к заболеваниям глаз, конъюнктивиту, генерализованной инфекции (сепсису), амниониту или хориоамниониту.

Чтобы избежать таких опасных последствий для жизни и здоровья ещё не рождённого малыша, родители должны сделать всё возможное, чтобы устранить выше перечисленные причины. Уйти с вредной работы, переехать подальше от промзоны, бросить курить и пить, полноценное питаться, избегать болезней и пролечивать их при первых же симптомах. Узнать о патологии плода можно уже в 12 недель, когда производится первое обследование на её наличие.

Многоговорящая статистика. При алкоголизме матери токсикозы обнаруживаются в 26 %, внутриутробная гибель ребёнка - в 12%, выкидыши - в 22%, тяжёлые роды - в 10%, недоношенные дети - в 34%, родовые травмы - в 8%, асфиксия - в 12%, ослабленные новорождённые - в 19%.

Диагностика и сроки

Пренатальная диагностика отклонений в развитии плода - сложный и ёмкий процесс. Один из самых важных этапов - , который представляет собой комплекс обследований, назначаемых беременным в 12, 20 и 30 недель. Как правило, это исследование крови на наличие биохимических сывороточных маркеров хромосомных нарушений. Обычно проверка плода на патологии включает в себя следующие мероприятия.

Анализы крови

I триместр (двойной тест):

свободная β-субъединица (её концентрация) ХГЧ;
PAPP-A: плазменный протеин A.

II триместр (тройной тест на патологию плода):

выявляется или общий ХГЧ, или же, как и в I триместре, свободная β-субъединица ХГЧ;
α-фетопротеин (белок АФП);
свободный эстриол (неконъюгированный).

Обязательным дополнением к анализам крови является УЗИ. Оценка результатов всегда комплексна. Однако анализ крови на патологию плода вкупе даже с УЗИ не может дать 100% гарантии, поэтому при подозрении на отклонения проводятся инвазивные методы диагностики: хорионбиопсия и кордоцентез.

Хорионбиопсия

Это получение ткани хориона на выявление и профилактику хромосомных болезней, носительство хромосомных аномалий и моногенных болезней. Производится в виде пункции матки, которая может осуществляться через брюшную стенку, влагалище или шейку матки специальными щипцами или аспирационным катетером.

Те родители, которые хотят знать, как определить патологию плода на ранних сроках, могут воспользоваться данным анализом, так как его основное преимущество - выполнение диагностики уже на 9-12 неделях, а также быстрое получение результатов (2-3 дня). Показания к проведению:

возраст старше 35 лет;
наличие ребёнка с ВПР (врождённым пороком развития), моногенной, хромосомной болезнями;
наследственность хромосомной аномалии, генной мутации;
в 10-14 недель беременности, по данным эхографии, толщина воротникового пространства более 3 мм.

Данный анализ на патологию плода достаточно болезненный и может спровоцировать кровотечение, но при опытном медицинском персонале всё проходит без осложнений.

Кордоцентез

Это метод получения пуповинной (кордовой) крови ребёнка для исследования. Производится обычно параллельно амниоцентезу (анализу околоплодных вод). Возможен не ранее 18 недель.

Под инфильтрационной анестезией через брюшную переднюю стенку делают прокол иглой и выкачивают из сосуда пуповины необходимое количество крови. Такое обследование плода на патологии может выявить хромосомные и наследственные заболевания, резус-конфликт, гемолитическую болезнь.

УЗИ

Одна из самых верных и надёжных диагностик - ультразвуковое исследование. Многих родителей волнует, какие патологии плода можно выявить при беременности на УЗИ, а какие могут остаться, что называется, «за кадром».

УЗИ на 12 неделе выявляет:

пороки ЦНС (анэнцефалию);
отсутствие брюшинной передней стенки (гастрошизис);
патологию позвоночника у плода;
пупочную грыжу (омфалоцеле);
отсутствие конечностей;
синдром Дауна.

На 20 неделе практически все видимые патологии плода на УЗИ могут быть диагностированы. Это объясняется тем, что большинство внутренних органов и систем малыша уже хорошо сформированы.

На 30 неделе ультразвуковое исследование может лишь подтвердить или опровергнуть данные, полученные другими методами (с помощью анализа крови, кордоцентеза, хорионбиопсии).

Теперь - о том, какие патологии плода не выявляет УЗИ:

слепоту;
умственную отсталость;
глухоту;
мелкие пороки органов у плода - непроходимость протоков печени, дефекты сердечных перегородок;
генетические болезни: миопатию Дюшена, муковисцедоз, фенилкетонурию;
хромосомные патологии плода - синдром Эдвардса, Патау, Тернера.

Однако последняя группа из этих отклонений не ускользает всё-таки от врачей, так как их помогает выявить анализ крови беременной на патологию плода и другие методы диагностики.

Молодая мама не может сама почувствовать никаких симптомов того, что с её малышом что-то не в порядке. Только комплекс диагностических мероприятий на разных этапах беременности может выявить отклонения. Таким образом, признаки патологии плода на ранних сроках, выявляемые УЗИ, должны быть визуально заметны. Это внешние отклонения в его развитии: форма черепа, соотношение размеров, особенности кожных складок и др.

К сожалению, бывают случаи, когда ребёнок рождается с патологиями, не выявленными пренатально. Происходит это либо из-за неопытности и непрофессионализма медицинского персонала, либо из-за неисправности или ветхости ультразвукового оборудования.

Факты. Благодаря УЗИ, вовремя выявляется до 80% врождённых патологий у плода, из них в 40% случаев беременности прерываются из-за тяжёлых, приводящих к инвалидности или несовместимых с жизнью пороков.

Группы риска

Существует группа женщины, которые попадают под самое пристальное внимание генетиков, так как риск развития отклонений очень велик. У них в обязательном порядке берётся кровь на патологию плода и проводятся остальные диагностические мероприятия на разных этапах беременности. Это следующие случаи:

возраст старше 35 лет;
если в семье уже есть ребёнок с патологией;
предыдущие выкидыши, мертворождения, замершие беременности;
наследственность (если у одного из родителей - синдром Дауна);
длительный приём сильных медикаментов во время беременности;
воздействие радиации на организм матери.

Если женщина попадает в группу риска, ей проводят подробную консультацию, как узнать, есть ли патологии у плода, и назначают все необходимые для этого мероприятия. Основная цель таких скринингов - выяснить, можно ли помочь ребёнку и оставлять ли такую беременность до родоразрешения.

Внимание: радиация! Если молодая мама была облучена радиацией, ей нужно обязательно сообщить об этом врачу, так как именно по этой причине чаще всего рождаются детки с необратимыми и неисправимыми внешними уродствами.

Прогнозы

Дальнейшее развитие событий во многом зависит от того, на каком сроке выявляются патологии плода (чем раньше, тем лучше) и какое именно отклонение было диагностировано. Врач может только посоветовать, но решение принимают сами родители.

Если генетическая мутация сильна и влечёт за собой неизбежную гибель ребёнка (внутриутробную или на первом году жизни), предлагается абортирование. Если внешние уродства малочисленны, современная пластическая хирургия творит чудеса, и ребёнок в будущем может выглядеть так же, как и остальные детки. Каждый случай слишком индивидуален и неповторим, поэтому требует особого подхода.

Если были выявлены патологии развития плода, родителям нужно прежде всего прислушиваться к мнению врачей. Если отклонения слишком серьёзны и сделают жизнь малыша в будущем невыносимой и при этом у молодой пары есть все шансы в следующий раз зачать здорового ребёнка, медики предлагают прерывание беременности. Каждый случай уникален и требует индивидуального подхода.

Правильное решение можно принять, взвесив все «за» и «против». Нельзя впадать в панику или отчаяние: это только усугубит положение ситуации. Современная медицина творит чудеса, и нужно всецело положиться в этом деле на профессиональное мнение опытного, знающего в этом толк врача.

Total: 0
Вконтакте0
Google+0
ОК0
Facebook0