По меньшей мере на протяжении трех последних лет официальная медицинская статистика констатирует безрадостный факт: более 70 % женщин репродуктивного возраста имеют ту или иную патологию. В подавляющем большинстве случаев речь идет об экстрагенитальных заболеваниях, то есть тех, которые не относятся к гинекологическим и акушерским патологиям. В то же время только около 40 % родов протекают без осложнений.

Любой акушер-гинеколог, который ведет беременность, постоянно встает перед дилеммой: лечить во что бы то ни стало или занять позицию максимального невмешательства. В своем докладе на II Международном междисциплинарном конгрессе Надежда Андреева попыталась дать ответ на непростой вопрос. И хотя основной посыл ее доклада адресовался врачам, многие аспекты выступления будут интересны широкой аудитории.

Не надо «лечить» беременность

Цели современного акушерства на первый взгляд просты:

снижение материнской и перинатальной смертности;
минимизация акушерского травматизма;
сведение к минимуму неблагоприятных исходов беременности (выкидыши, осложнения беременности и родов).

Надежда Андреева

Доцент кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивного здоровья БелМАПО, к.м.н.

Беременность и роды – это физиологический процесс. Но в последнее время складывается ощущение, что мы об этом забыли. Мы хотим всех лечить, но от чего? От беременности? От родов? За этим «лечением» теряется доминанта счастливого материнства. Случается порой так, что беременная приходит на прием к врачу лишь за тем, чтобы получить новый рецепт, очередной препарат или сама просит назначить ей что-нибудь еще, чтобы она могла доносить беременность и благополучно родить. За последние 10 лет на 70 % увеличилось использование лекарственных средств во время беременности. Но женщины не стали болеть настолько же больше, насколько чаще стали использовать лекарственные средства.

Всего-то зачастую и надо, считает эксперт, что научиться ждать, наблюдать и давать правильные рекомендации. Рекомендовать не постоянный какой-то набор препаратов, а здоровое вынашивание, здоровое материнство, здоровую жизнь. Регулярно и разнообразно питаться, полноценно высыпаться, пить воду, гулять на свежем воздухе, работать, растить детей, любить мужа, словом, жить обычной жизнью. В этом заключается естественное и здоровое вынашивание и материнство. Если мы всему этому научимся, наши женщины будут приходить к родам более счастливыми и уверенными.

Беременность – физиологический процесс, а не совокупность диагнозов.

Зона особого внимания

Но, безусловно, особого внимания требуют беременные женщины с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом, злокачественными новообразованиями. Экстрагенитальная патология у них особенно выражена.

Экстрагенитальная патология – это совокупность разнообразных заболеваний или синдромов, не относящихся к гинекологическим или акушерским болезням.

Сопровождать такую женщину в течение всей беременности должна команда высококвалифицированных врачей смежных специальностей: акушеров-гинекологов, кардиологов, онкологов, эндокринологов, терапевтов. Еще большего внимания требуют будущие мамы, которые имеют декомпенсированные экстрагенитальные заболевания. Их всего 2 % от общего количества беременных. Но именно их беременность требует слаженной работы и наблюдения со стороны команды врачей-единомышленников.

За последние 4 года значительно сократилась доля беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы: с 23 % в 2014 году до 10 % в 2017-м. Зато вдвое вырос процент беременных с онкологией. Стабильно высокой (около 35 %) остается доля беременных, страдающих от .

Надежда Андреева

Доцент кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивного здоровья БелМАПО, к.м.н.

Сахарный диабет действительно тяжелое заболевание с хроническим течением. Однако медицинская наука продвинулась настолько далеко, что женщины со стажем диабета более 20 лет родоразрешаются на сроках доношенной беременности. Это победа. Да, за ней стоит тяжелый труд, огромные знания, опыт и умение врачей. Но не в меньшей степени и самой женщины. Поверьте, ценное практическое значение имеет не увеличение доз лекарственных препаратов и не смена одного средства на другое, а знание себя, и в этом помогает скрупулезное ведение дневников.

Что касается онкологической патологии, то еще 10 лет назад мы говорили о том, что рак – это смертельное заболевание. Сегодня характеристики принципиально иные: это заболевание, которое имеет хронический рецидивирующий характер. То есть в чем-то оно не отличается от того же сахарного диабета. В его лечении можно и нужно добиваться стойкой ремиссии.

Онкологи говорят, что рак щитовидной железы в онкологии – «насморк». При таком заболевании вполне реально пролонгировать беременность, вынашивать плод до спонтанных родов и рожать через естественные родовые пути.

Надежда Андреева

Доцент кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивного здоровья БелМАПО, к.м.н.

В онкологии самое главное быстро начать лечение, на сегодняшний день даже на фоне беременности. По опыту 10-летней работы с беременными женщинами с онкологическими заболеваниями, отрицательные исходы беременности имели те пациентки, которые отвергали лечение, категорически не верили в то, что могут быть излечены.

По последним данным, в Беларуси ежегодно вынашивают и рожают здоровых детей примерно 200 женщин с онкологией. Лишь 2 % беременностей при онкологических заболеваниях были прерваны по медицинским показаниям. Как правило, это происходило в тех случаях, когда злокачественная опухоль обнаруживалась в первом триместре беременности и остро стояла необходимость срочной лучевой терапии. Что касается курсов химиотерапии, то Беларусь придерживается мировых тенденций: лечение назначается сразу, как только поставлен диагноз, с сохранением беременности, если срок превышает 12 недель. В новейшей истории белорусского акушерства примерно 20 женщин прошли курсы химиотерапевтического лечения при установленном онкологическом диагнозе во время беременности, доносили до срока и родили здоровых малышей.

Риски беременности при экстрагенитальной патологии

Тем не менее любая экстрагенитальная патология несет определенные риски для благополучной беременности, здоровья женщины и ребенка.

К ним относятся:

утяжеление имеющегося заболевания при беременности;
акушерские осложнения;
снижение возможности диагностики и приема препаратов;
риск для жизни беременной женщины;
преждевременные роды;
гипоксия и гипотрофия плода;
макросомия (большой вес плода: более 4000–4500 г);
кардиопатия плода.

Но даже эти вполне реальные риски не должны являться основанием предлагать женщине прервать беременность, твердо убеждена эксперт.

Надежда Андреева

Доцент кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивного здоровья БелМАПО, к.м.н.

Весь цивилизованный мир нацелен на то, чтобы сохранять беременность. В Беларуси перечень заболеваний, при которых прерывание беременности действительно оправдано, также с каждым годом становится все меньше. В случае онкозаболевания необходимость прерывания зависит от стадии, степени, дифференцировки болезни и срока беременности. И чем быстрее будет начато лечение, тем лучше прогноз и для женщины, и для ребенка.

Индекс здоровья у беременных и рожениц сегодня не отличается высокими показателями. Вынашивание плода без осложнений: экстрагенитальных заболеваний и токсикозов беременных, присуща не более чем сорока процентам женщин от общего количества беременных. Более того, если учесть, что поздний токсикоз беременности в шестидесяти-семидесяти процентах случаев обуславливает хроническая или скрытая экстрагенитальная патология, можно говорить только о 20% ничем не осложненных случаев.

Если же принять во внимание, что экстрагенитальная патология у беременных приводит к угрозе выкидыша, акушерское ведение беременных и рожениц с ЭП, является особенно актуальным. Вместе с тем, число женщин, желающих родить ребенка, но подверженных экстрагенитальным патологиям, постоянно растет.

Современный подход рассматривает беременность как одно из экстремальных состояний организма. Функционирование большинства систем и органов женского организма во время ее протекания происходит на грани патологии. Причем периодически наступают «критические сроки», во время которых может легко наступить срыв в функционировании, декомпенсация тех или иных органов и систем. Подавляющее большинство заболеваний во время беременности прогрессирует, а состояние будущей роженицы ухудшается.

Связано это, в первую очередь, с тем, что перестраивается иммунная реактивность женского организма, а так как плод оценивается им как чужеродный элемент, иммунная реактивность находится в депрессии для того, чтобы избежать отторжения. Особенно благодатную почву для прогрессирования во время беременности получают такие болезни, как:

Митральный стеноз.
Пиелонефрит.
Гипертоническая болезнь.
Ревматоидные пороки.

Во-вторых, во время вынашивания плода резко изменяется нейро-эндокринная регуляция, а это приводит к осложнению протекания:

гипертонической болезни,
сахарного диабета,
Заболеваний надпочечников и щитовидной железы.

В-третьих, физиологические изменения в сердечно-сосудистой системе, происходящие во время протекания беременности, приводят к ухудшению течения ее заболеваний, если до беременности они находились в стадии неустойчивой компенсации. Кроме того, они могут привести к ложной диагностике.

Несмотря на все, выше приведенные факторы, экстрагенитальная патология у беременных и рожениц не всегда является препятствием для рождения ребенка. Многие, потенциально опасные здоровью беременных и рожениц болезни, поддаются лечению.

Беременность и артериальная гипертензия. Гипертонический криз, приводящий к резкому ухудшению самочувствия, настойчивая гиперрефлексия, являются показателями к экстренной и необходимой госпитализации беременной в акушерский стационар. Амбулаторное же лечение будущих рожениц, подверженных негестационной артериальной гипертензии заключается, в первую очередь, в нормализации психологического состояния женщины (заболевание имеет психосоматическую природу). Это:

Физиологический сон.
Длительные успокаивающие прогулки на свежем (желательно, лесном) воздухе.
Растительные средства, обладающие седативными свойствами (пустырник, валериана).
Успокаивающие беседы с родными и близкими, стимулирующие установление оптимального психологического климата.
Лечебное питание: ограничение пятью граммами поваренной соли в сутки, стол №5 согласно Певзнеру, увеличение потребления овощей и фруктов.

Кроме того, применяется медикаментозная терапия, целью которой является стабилизация артериального давления без резких его скачков и колебаний.

Беременность и пороки сердца. Пролонгирование беременности у женщин с пороками сердца зависит от вида пороков. Но, в любом случае, врач обязан провести с беременной беседу, в ходе которой должен проинформировать ее о возможных последствиях продолжения вынашивания плода. Кроме того, в случае абсолютных противопоказаний к беременности, обсудить с женщиной возможные формы контрацепции (если беременность только планируется).

Врожденные пороки сердца у беременных и рожениц:

незначительным стенозом или клапанной недостаточностью,
незначительным шунтированием слева направо крови,
корригированным дефектом междужелудочковой перегородки и боталлова протока,
некорригированным неосложненным дефектом междужелудочковой перегородки,

являются противопоказаниями с минимальным риском и не считаются препятствием для пролонгирования беременности.

Средний уровень риска и возможности продолжения беременности имеет такая экстрагенитальная патология, как:

умеренные стеноз и митральная недостаточность,
дефект междужелудочковой перегородки с шунтированием крови до пятидесяти процентов,
приобретенные, но прооперированные пороки сердца.

Абсолютные противопоказания к беременности вызывают:

декомпенсация любого (врожденного или приобретенного) порока сердца с развитием сердечной недостаточности третьего или четвертого класса (когда сердцебиение и одышка проявляются даже при минимальных физических нагрузках),
выраженный цирроз,
легочная гипертензия.

Однако врач, во избежание ошибок диагноза, не должен забывать и о том, что порой даже нормально протекающая беременность может породить ложную симуляцию сердечной недостаточности.

Беременность и ревматизм. Прогноз и возможность беременности при ревматизме напрямую зависят от стадии, в которой находится болезнь и активности процесса, а также отсутствия или наличия пороков сердца, сопутствующих болезни, и степени их компенсации. Ревматизм в неактивной форме (ревматизм в анамнезе) препятствием к протеканию беременности не является. Но требует проведения курса противорецидивной терапии во время вынашивания плода и сразу, непосредственно, после родов.

Активный ревмокардит относится к абсолютным противопоказаниям беременности, так как может привести к летальному исходу, даже, если порок не будет сформирован.

Для беременных женщин очень остро стоит вопрос об экстрагенитальных болезнях во время вынашивания ребенка.

Согласно статистическим медицинским данным экстрагенитальные патологии выступают наиболее частыми причинами смерти рожениц и младенцев.

Заболевания экстрагенитального характера представляют собой болезни острого инфекционного, хирургического, терапевтического типа, которые протекают во время беременности и не связаны с гинекологическими патологиями и акушерскими последствиями.

Экстрагенитальный характер обозначает, что заболевания могут коснуться совершенно разных систем женского здоровья.

Наиболее опасными эксрагенитальными патологиями являются:

Аппендицит.
Сахарный диабет.
Гепатит инфекционного типа.
Болезни сердечно-сосудистой системы.
Туберкулез.
Пиелонефрит.
Холецистит.

Перечисленные заболевания несут серьёзную угрозу для здоровья матери и её плода. Экстрагенитальные отклонения считаются весьма опасными по той причине, что они могут не вызывать видимых проявлений, а проявиться одномоментно. При чем в этом случае может понадобиться оперативное медицинское вмешательство.

Рассмотрим воздействие разных видов экстрагенитальных болезней и риски от них во более подробно.

Патологии сердечно-сосудистой системы

Даже у вполне здоровых рожениц существует риск развития отклонений в деятельности сердечно-сосудистой системы во время вынашивания плода.

Данный риск обусловлен следующими факторами:

Женщина активно набирает вес (в некоторых случаях у пациенток слишком быстро или избыточно увеличивается масса тела).
Усиливается внутрибрюшное давление с развитием и ростом плода.
Объём циркулирующей крови также увеличивается.
Усиливается скорость обменных процессов.

Все эти факторы в совокупности оказывают чрезмерную нагрузку на сердце. Для тех женщин, которые имели порок сердца или другие виды сердечной недостаточности еще до беременности, существует большой риск обострения и ухудшения состояния здоровья во время беременности.

Рассмотрим в таблице как именно может ухудшаться на разных сроках беременности:

Период беременности	Описание
С 1-ой по 16-ую неделю.	Усугубление ревмокардита. На его фоне очень рано женщину начинает беспокоить токсикоз.
С 17-ой по 34-ую неделю.	Растет нагрузка на сердечную мышцу. Происходит увеличение минутного и систолического объема сердца. Довольно сильно снижается вязкость крови. стремится вниз.
С 35-ой недели и до начала схваток.	Еще больше увеличивается давление на сердце за счет роста веса беременной женщины. Диафрагма меняет свое положение и поднимается, форма самой грудной клетки также изменяется. Довольно часто в позе, когда женщина лежит на спине у нее может происходить передавливание нижней полой вены. Это происходит потому что сильно увеличиваются
С первых схваток и до рождения ребенка.	Роды представляют собой огромную нагрузку на сердце. Систолический и минутный объем сердца увеличиваются в несколько раз. Артериальное давление также многократно растет.
Период после родов.	Довольно часто в послеродовой период происходит значительное обострение ревмокардита.

Стоит отметить, что особо угрожающим положением для роженицы, являются затянувшиеся роды с нестерпимыми родовыми болями.

Если беременная женщина имеет гипертонию, то этот диагноз может даже стать причиной искусственного прерывания беременности. Данное решение будет зависеть от степени тяжести гипертонии у каждой конкретной пациентки.

Течение гипертонии во время беременности может осложняться следующими симптомами:

Ранний и поздний токсикоз.
Отслойка плаценты может произойти раньше срока.

Для того чтобы пациентки, врачи настоятельно рекомендуют женщинам проходить осмотр не реже одного раза в неделю.

Для того чтобы предупредить гибель плода из-за преждевременной отслойки плаценты, в последние три недели до родов, пациентку с гипертонией в обязательном порядке кладут в стационар для наблюдения.

Гипертония также на внутриутробном развитии плода. У пациенток с данным диагнозом, плод может отставать в развитии и родиться с меньшим весом.

Как могут отразиться заболевания крови на течении беременности

Среди всех заболеваний кровеносной системы наиболее часто у рожениц могут возникать проблемы именно с анемией железодефицитного типа. Помимо того, что беременной женщине дискомфорт, рядом своих симптомов, она еще может и способствовать развитию ряду других патологий:

Гайморит.
Учащенное заражение инфекционными болезнями.
Аборт самопроизвольного характера.
Риск преждевременных родов.

Во второй половине беременности женщину может беспокоить гипохромная анемия. Она проявляется такими симптомами:

Одышка.
Головные боли.
Быстрая утомляемость.
Чрезмерная бледность кожных покровов.

При таком виде анемии, уровень гемоглобина меньше чем 90 г/л, и пониженное число эритроцитов.

Очень редко, но все же присутствуют случаи беременности при лейкозе. При данном заболевании состояние матери во время беременности может даже улучшиться. Но после родов существует большой риск смерти матери.

Чем грозит туберкулез

Согласно данным медицинской статистики наступление беременности при туберкулезе ведет к обострению заболевания и несет серьёзную угрозу здоровью пациентки.

Только в очень редких случаях женщины могут В этом случае пациентки обязательно должны проходить систематическое лечение в специальном туберкулезном диспансере.

В таблице перечислены основные показания, при которых обязательно необходимо прерывать беременность:

Аборт при туберкулезе лучше и безопаснее для пациентки проводить до 12 недель. Более позднее прерывание беременности грозит пациентке осложнениями туберкулезного заболевания.

Аппендицит при беременности – что делать?

Гинекологи отмечают, что аппендицит при беременности может встречаться довольно часто.

Острая и хроническая форма аппендицита может проявиться как . Как правило, риск этого заболевания грозит с 5-ой по 20-ую неделю и с 29-ой по 32-ую неделю беременности.

Операция на аппендиците несет такие угрозы для течения беременности:

Попадание инфекции в кровь во время операции.
Осложнения от общего наркоза.
Риск преждевременных родов.

Пиелонефрит как экстрагенитальное заболевание

Пиелонефрит также может диагностироваться довольно часто во время беременности.

Данное заболевание несет такие

Учащенные рвотные позывы.
Увеличение температуры тела.
Озноб.
Болевые ощущения, отдающие в пах.

Холецистит – распространенная патология при беременности

Во время вынашивания плода также может развиться такое заболевание как холецистит. Он также может доставлять в виде следующих симптомов:

Боли в области желудка.
Учащенный пульс.
Тошнота и рвота.
Повышение температуры на 1 – 1,5 градуса.

Опасен ли диабет при беременности

Женщина имеющая сахарный диабет, при соблюдении всех наставлений врача может спокойно пройти период беременности и родить здорового ребенка.

Однако при отклонении от рекомендаций врача и резком скачке уровня сахара, у женщины могут возникнуть следующие негативные последствия для беременности:

самопроизвольного характера (выкидыш).
Гипоксия плода.
Токсикозы на поздних сроках беременности.
Перинатальная смерть.

К чему может привести инфекционный гепатит при беременности

Инфекционный гепатит очень опасен для жизни беременной женщины.

Данная болезнь может привести к смерти роженицы.

Для ребенка данное заболевание практически в 100% имеет летальный исход. Беременность либо заканчивается выкидышем . В случаях, когда выкидыш не происходит и , ребенок может родиться нежизнеспособным. У плода выявляют асфиксию и гипотрофию (эти диагнозы не совместимы с жизнью).

Экстрагенитальные заболевания

В цивилизованных странах мира материнская смертность от экстрагенитальных заболеваний занимает первое место. Реального снижения этого показателя можно добиться только путем оздоровления больных женщин вне и во время беременности. В случае наступления беременности у женщин с хроническими соматическими или инфекционными заболеваниями задачами акушера являются: решение вопроса о возможности вынашивания данной беременности; метод прерывания беременности при наличии противопоказаний к вынашиванию; выбор средств для профилактики и лечения плацентарной недостаточности, развивающейся во всех случаях болезней женщины, особенно хронических или непосредственно предшествующих беременности. Практически все экстрагенитальные заболевания, предшествующие беременности, приводят к системным изменениям гемодинамики и микроциркуляции, в том числе матки. Результатом становится ангиопатия матки, в условиях которой наступает и развивается беременность. Заболевания женского организма, возникшие еще в пубертатном периоде, приводят к нарушениям метаболизма. В результате ожирения различного генеза, болезней печени, поджелудочной железы и желудочно‑кишечного тракта развиваются каскадные взаимосвязанные и взаимообусловленные изменения в обмене белков, липидов, углеводов и электролитов. Это приводит к существенному ухудшению начальных трофических процессов в матке, прежде всего при формировании плацентарного ложа (ПЛ) и плаценты. Все это сказывается на развитии плода – при наличии экстрагенитальной патологии перинатальная заболеваемость и смертность повышены.

Сердечно‑сосудистые заболевания

Частота сердечно‑сосудистых заболеваний у беременных, по данным различных авторов, колеблется в значительных пределах, но находится на первом месте среди всех экстрагенитальных заболеваний. Так, заболевания сердца, по данным МЗСР РФ, наблюдаются в среднем у 7 %, гипертоническая болезнь – у 11 %, артериальная гипотония – у 12 % будущих матерей.

Пороки сердца Митральный стеноз и сочетанный митральный порок сердца с преобладанием стеноза чаще всего становятся причиной материнской и перинатальной смертности. Стеноз митрального клапана вызывает переполнение малого круга кровообращения, в то время как при беременности создаются условия для застоя крови в легких. У половины беременных при митральном стенозе возникает или прогрессирует недостаточность кровообращения.

Недостаточность митрального клапана встречается в 10 раз реже, чем стеноз и при беременности редко приводит к неблагоприятным исходам. То же самое относится и к аортальным порокам.

Диагностируемый наиболее часто пролапс митрального клапана при отсутствии выраженной митральной недостаточности редко приводит к осложнениям беременности, хотя некоторые авторы указывают на больший процент таких осложнений беременности и родов, как гестоз, гипотрофия и гипоксия плода, несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности.

Основная причина перинатальной патологии при болезнях сердца – преждевременные роды, хотя, по данным М. М. Шехтмана, их частота не отличается от популяционной и составляет 7–8 %.

Одно из наиболее частых осложнений родов (15–20 %) при наличии порока сердца – патологическая кровопотеря.

Пороки сердца без нарушения кровообращения оценивают в 3 балла перинатального риска, с нарушением кровообращения – в 10 баллов.

Артериальная гипертензия Гипертензия, осложняющая беременность, одна из главных причин, приводящих к перинатальной и материнской смерти. По данным ВОЗ, с ней связано 20–33 % случаев материнской смертности. В России частота гипертензивных состояний у беременных составляет 11 %.

По классификации ВОЗ принято различать следующие стадии артериальной гипертензии: I стадия – повышение АД от 140/90 до 159/99 мм рт. ст. (2 балла риска);

II стадия – повышение АД от 160/100 до 179/109 мм рт. ст. (8 баллов риска);

III стадия – повышение АД от 180/110 мм рт. ст. и выше (12 баллов риска).

Данные о влиянии беременности на имевшуюся до нее гипертоническую болезнь противоречивы, однако большинство авторов сходятся во мнении, что артериальное давление имеет тенденцию к снижению в середине беременности и повышении в начале и конце гестационного процесса.

Артериальная гипертензия значительно осложняет течение беременности: в большинстве случаев развивается гестоз (86 %); исследования М. Фрида выявили развитие отслойки плаценты у 5‑10 %. Интересны данные О. М. Супряги, В. А. Бурлева о влиянии гипертонической болезни на частоту задержки развития плода: при предшествующей гипертензии частота ЗРП в 2,5 раза превышала контрольные показатели, а частота перинатальной смертности достоверно не отличалась. В случае гестационной гипертензии показатели ЗРП в основной и контрольной группе были сопоставимы, но перинатальные потери в группе с гипертензией при этом превышали контрольные в 2,5–5 раз. Анемия Несмотря на большое количество работ, посвященных изучению данной патологии, к настоящему времени не отмечено тенденции к снижению ее частоты. Более того, в последние десять лет в СНГ и России отмечен рост числа беременных с анемией. Установлено, что анемия у беременных в РФ встречается в 42 % случаев, из них в 12 % она существует до беременности, а развитие ее симптомов чаще происходит во II–III триместрах гестации, с прогрессированием клинико‑лабораторных проявлений после родов.

Частота анемий, определенных по снижению уровня гемоглобина в крови с использованием стандартов ВОЗ, колеблется в различных регионах мира в пределах 21–80 %, и от 49 до 99 % – по уровню сывороточного железа. Частота анемии, по данным МЗСР, за последние 10 лет увеличилось в 6,3 раза.

Ряд авторов подразделяют заболевание на «анемию беременных» и «анемию у беременных», подразумевая в последнем случае малокровие, существовавшее еще до гестационного процесса. «Анемия беременных» протекает тяжелее вследствие недостаточной адаптации организма.

До последнего времени считалось, что наиболее распространена (около 80 %) железодефицитная анемия. Однако к настоящему времени доказано, что весьма часто при низких показателях гемоглобина содержание железа и трансферрина в крови в норме, а в генезе анемии существенная роль принадлежит дефициту белка в рационе.

Исследования последних лет показали, что анемия – ведущий предиктор реализации инфекционно‑воспалительных заболеваний как причины фетоплацентарной недостаточности: сочетание хронического пиелонефрита с анемией, как правило, всегда приводит к плацентарной недостаточности в декомпенсированной форме (ЗРП), в то время как хронический пиелонефрит в отсутствие анемии подобных последствий не вызывает. Это в полной мере относится к сифилису, гепатиту С и туберкулезу. Влияние указанных болезней на осложнения беременности и развитие плода прямо пропорционально тяжести анемии и минимально при отсутствии оной.

Беременность развивается в неполноценном эндометрии с формирующейся недостаточностью плацентарного ложа матки и хориона (плаценты). Выраженная ангиопатия спиральных, а впоследствии маточно‑плацентарных артерий приводит к снижению выработки оксида азота, потере эластичности и уменьшению диаметра указанных сосудов.

Недостаточная васкуляризация приводит к структурным и функциональным изменениям в эндометрии: децидуальная трансформация задерживается на этапе рыхло расположенных децидуальных клеток промежуточного типа в субэпителиальной зоне и вокруг спиральных артерий, развиваются выраженный отек и фиброз стромы, диапедезные кровоизлияния, гемосидероз. Возможно преобладание воспалительной инфильтрации субэпителиального пространства или самого поверхностного слоя париетального эндометрия, где выявляются сегментоядерные лейкоциты, эозинофилы и плазматические клетки среди скоплений местных лимфоцитов. Это приводит к поверхностной имплантации плодного яйца. В хорионе и ранней плаценте имеют место нарушение развития ворсин хориона, гипоплазия плаценты. Все вышеперечисленные изменения приводят к недостаточности первой волны инвазии трофобласта.

При анемии отсутствует гестационная трансформация по превращению узких спиральных артерий в широкие сосудистые образования с низкорезистентным кровотоком. В области базальной мембраны, в плодовой части плаценты, в межворсинчатом пространстве откладывается фибриноид, который замуровывает часть ворсин. Происходит поражение сосудистого звена плацентарного барьера, спазм артериол и капиллярных сфинктров. Все это приводит к недостаточности второй волны инвазии трофобласта в стенки сосудов миометральных сегментов.

Если анемия возникла после наступления беременности (чаще во II триместре), то это зачастую следствие дефицита железа и белка, в том числе алиментарного генеза при повышенной в них потребности. В этой ситуации осложнения гестации обусловлены гипоксическим синдромом, но возникают позже, и ФПН, как правило, вторична. Во II триместре гестации прогрессирующие циркуляторные гипоксические нарушения приводят к усугублению первичной ПН, и если беременность не прервалась в I триместре, то это может произойти во II триместре.

К 24‑й неделе беременности повышается объем плазмы на 40 %, объем эритроцитов – на 15 %, поэтому создается умеренно выраженная анемия за счет гемодилюции.

III триместр беременности при анемии характеризуется выраженными адаптационно‑гомеостатическими реакциями, которые препятствуют досрочному отторжению плацентарного комплекса. Осложнения III триместра – ЗРП, чаще по симметричному типу, гипоксия плода, а особенно гипоксическая травма мозга, инфекционно‑воспалительные заболевания, гестоз и преждевременные роды.

Во многих отечественных публикациях не отражена роль хронических воспалительных процессов в развитии анемии. Однако этот фактор настолько важен, что специально выделен термин «инфект‑анемия», которая составляет около 4 % всех анемий у беременных. Здесь уместно подчеркнуть, что раннее начало половой жизни, низкий социальный уровень, отсутствие информации о планировании семьи, безопасном сексе способствует широкому распространению инфекционно‑воспалительных заболеваний женской половой сферы. Анемия приводит к дефициту гликогена во влагалищном эпителии, следствием чего являются влагалищные дисбиозы – бактериальный вагиноз и кольпит, роль которых хорошо известна в возникновении перинатальной инфекции. Лечение этих дисбиотических процессов во многом определяется очередным порочным кругом, в котором отсутствие гликогена препятствует нормальному содержанию лактобактерий, выработке молочной кислоты и увеличению рН. Частота осложнений хронических инфекционно‑воспалительных заболеваний при анемии составляет 37 %, а дисбиоза гениталий – 47 %. Анемия осложняет течение беременности и родов, влияет на развитие плода. У 40–50 % женщин присоединяется гестоз, премущественно отечно‑протеинурической формы. Частота недонашивания составляет 11–42 %, слабости родовой деятельности – 10–15 %, гипотонических кровотечений – 10 %, послеродовый период осложняется гнойно‑септическими заболеваниями у 12 % и гипогалактией у 38 % родильниц.

Повышение перинатальной смертности (ПС) до 140–150 ‰;

Повышение перинатальной заболеваемости (ПЗ) до 1000 ‰;

Частоту задержки развития плода (ЗРП) 32 %;

Гипоксию плода – 63 %;

Гипоксическую травму мозга новорожденных – 40 %;

Инфекционно‑воспалительные изменения – 37 %.

Анемия имеет различную балльную оценку в зависимости от степени тяжести. Снижение концентрации гемоглобина до 101–109 г/л – 1 балл, 110‑91 г/л – 2 балла, 90 г/л и ниже – 4 балла.

Заболевания почек Среди экстрагенитальных заболеваний у беременных болезни почек и мочевыводящих путей занимают второе место после болезней сердечно‑сосудистой системы. По данным ВОЗ, инфекции мочевыводящих путей являются наиболее распространенными заболеваниями во время беременности, в том числе у практически здоровых женщин при наличии нормальной функции почек и отсутствии структурных изменений в мочевыводящих путях до беременности.

Пиелонефрит – самое частое заболевание почек у беременных. По данным М. М. Шехтмана, он возникает у 12,2 % беременных. МЗСР РФ сообщает об увеличении частоты пиелонефрита при беременности в 1985–2005 гг. в 3,6 раза.

Критическим сроком развития пиелонефрита при беременности является II триместр (22‑28‑я недели), причем особенно тяжело заболевание протекает на фоне имеющейся артериальной гипертензии. Наиболее частыми осложнениями беременности при этом являются гестоз (40–70 %), преждевременные роды (25 %), ХПН и ее проявления. При пиелонефрите в родах возникают аномалии родовых сил, кровотечения, гипоксия плода и асфиксия новорожденного. Перинатальная смертность, по данным М. М. Шехтмана, равна 62,5 ‰.

Частота гломерулонефрита при беременности гораздо реже – 0,1–0,2 %. Такая беременность редко заканчивается благополучно. У большинства женщин плод погибает внутриутробно же происходят преждевременные роды. Анемия ниже 100 г/л возникает у 26 % беременных, гестоз развивается почти у половины (причем большинство его случаев приходится на II триместр), ПОНРП – в 2 %, перинатальная смертность равна 107,2 ‰.

По данным продолжительных исследований, у детей, рожденных от матерей с гломерулонефритом, патология мочевыводящих путей диагностируется в 80 % случаев.

Хронические заболевания почек вне обострения во время беременности оцениваются в 3 балла перинатального риска, острые процессы – в 4 балла.

Заболевания щитовидной железы Причина увеличения щитовидной железы во время беременности – относительный дефицит йода, возникающий в результате трансплацентарного перехода его части к плоду, за счет увеличения клубочковой фильтрации и почечного клиренса йода. Хорионический гонадотропин имеет структурное сходство с гипофизарным тиреотропным гормоном (ТТГ), что способствует увеличению активности и размеров щитовидной железы в период беременности.

Диффузный нетоксический зоб – самая частая патология щитовидной железы, частота его выявления зависит от содержания йода в окружающей среде и колеблется от 5‑10 % до 80–90 %.

Диффузный нетоксический зоб, т. е. диффузное увеличение щитовидной железы, не сопровождающееся усилением ее функциональной активности, при достаточном потреблении йода не сопровождается снижением функции щитовидной железы и не влияет на частоту осложнений беременности и родов. В этом случае заболевание не представляет опасности и не имеет балльной оценки риска. Выраженный дефицит йода может приводить к развитию гипофункции щитовидной железы матери и плода. В эндемичных по зобу местностях увеличена частота рождения детей с врожденным гипотиреозом.

Наиболее частое осложнение диффузного токсического зоба, при котором происходит усиление функциональной активности щитовидной железы, – невынашивание. Признаки угрожающего выкидыша или преждевременных родов встречаются у 46 % беременных. Угроза прерывания беременности, как правило, возникает на ранних сроках, что объясняется отрицательным влиянием тироксина на имплантацию и развитие плодного яйца. Токсический зоб оценивается в 5‑10 баллов риска в зависимости от степени выраженности тиреотоксикоза.

Довольно часто у больных с гиперфункцией щитовидной железы происходит дальнейший прирост риска за счет развития токсикоза первой половины беременности, что связано с эндокринными нарушениями, свойственными основному заболеванию. Иногда тяжесть токсикоза и его резистентность к проводимой терапии требуют прерывания беременности. Гестоз развивается реже и, как правило, протекает с преобладанием гипертензионного синдрома.

Роды у большинства больных тиреотоксикозом протекают физиологически; характерно быстрое течение родового процесса. Послеродовый период характеризуется частой недостаточностью лактации (40 %). По данным М. М. Шехтмана, при наличии адекватной коррекции нарушений в период беременности и нетяжелом течении тиреотоксикоза дети в большинстве случаев рождаются без каких‑то специфических отклонений. При отсутствии лечения у 65 % детей можно обнаружить органические и функциональные нарушения: пороки развития (19 %), патологию ЦНС (30 %).

У женщин с гипотиреозом репродуктивная функция резко угнетена, беременность наступает редко. С развитием беременности наблюдается уменьшение симптомов гипотиреоза. Эти изменения связаны с компенсаторным увеличением активности щитовидной железы плода. Однако перинатальные показатели неблагоприятны. Гипотиреоз повышает частоту аномалий развития плода, в том числе количественных и структурных хромосомных аберраций. Характерные осложнения при недостаточности щитовидной железы – гестоз, железофолиеводефицитная анемия (тиреопривная) и антенатальная гибель плода. Даже субклинические формы этого заболевания могут привести к невынашиванию беременности. Наиболее характерное осложнение родового процесса – слабость сократительной деятельности матки. Мертворождаемость у женщин, страдающих гипотиреозом, наблюдается в 2 раза чаще, чем у здоровых. В литературе имеется множество отдельных наблюдений беременности и родов у больных микседемой. Во всех случаях перинатальные исходы беременности были неблагополучными. Гипотиреоз оценивается в 10 баллов перинатального риска.

Заболевания надпочечников При наличии болезни или синдрома Иценко‑Кушинга беременность у женщин, страдающих активной стадией заболевания, наблюдается редко (4–8 %); исходы ее крайне неблагоприятны как для матери, так и для плода. При достижении ремиссии исходы более благоприятные, хотя относительно нормальное течение беременности происходит всего в 30 % наблюдений. Характерным осложнением беременности становится, как правило, гестоз, который наблюдается у трети больных. Новорожденные от матерей с болезнью Иценко‑Кушинга обычно находятся в тяжелом состоянии: 10 % рождаются глубоко недоношенными, 17 % имеют дефицит массы тела, 20 % – макросомию. Нередки врожденные уродства, респираторный дистресс‑синдром, гипогликемия, диабетическая фетопатия.

Случаи сочетания беременности с синдромом Кона (первичный гипоальдостеронизм) крайне редки. Беременность при этом заболевании считается противопоказанной. В литературе имеются данные о единичных случаях, в 100 % осложненных гестозом, отслойкой плаценты или гибелью плода.

В шкале О. Г. Фроловой и Е. И. Николаевой заболевания надпочечников оценивались в 5‑10 баллов риска.

Ожирение Статистические данные показывают, что избыточным весом страдает более 60 % населения США, свыше 50 % – в России. Частота ожирения среди беременных составляет, по разным данным, от 10 до 29,6 %.

Ожирение оценивается в 2 балла перинатального риска.

При наступлении беременности на фоне избыточного веса значительно чаще развиваются осложнения, особенностью которых зачастую являются упорное течение, раннее начало, неэффективность проводимой терапии. Данные по структуре осложнений в период беременности противоречивы. Так, согласно результатам европейских исследований, у беременных с ожирением наиболее высок риск развития гестационного диабета, гипертонии, инфекций мочевыводящих путей, генетических мутаций плода. Американские ученые указывают на высокий риск экстрагенитальной патологии у данной категории пациенток.

Неполноценность желтого тела вследствие гормонального дисбаланса способствует возрастанию угрозы прерывания беременности, которая наблюдается, по данным разных авторов, в 3,7‑35 % случаев. Другим осложнением ранних сроков гестации становится токсикоз, который у тучных женщин встречается в 10–17 % случаев, что примерно в 2 раза чаще, чем у беременных с нормальным весом. Типичным акушерским осложнением у женщин с избыточной массой тела является гестоз. Частота его в 2–5 раз превышает аналогичные показатели в группе беременных с нормальным весом. Характерные и весьма неблагоприятныу особенности гестоза у тучных беременных – его раннее начало (до 30 недель) и упорное течение.

Процент перенашивания беременности колеблется в диапазоне от 10 до 48,3 %. При этом, по мнению Е. А. Чернухи, данное осложнение коррелирует со степенью ожирения. Это объясняется наличием нейрогормональных нарушений у беременных с избыточной массой тела, которое проявляется выраженной гипоэстрогенемией. Несвоевременное излитие околоплодных вод у беременных, страдающих ожирением, встречается в 3 раза чаще, чем у женщин с нормальной массой тела. Этому способствуют морфологические изменения плодных оболочек. Изменение белкового обмена и недостаточное потребление железа в связи с повышением затрат приводят к развитию анемии, которая, по данным М. М. Шехтмана, ВОЗ, встречается у тучных женщин в 4‑10 %. Чаще всего анемия наблюдается еще до беременности, поскольку дефицит белка прогрессирует по мере длительности ожирения.

Нарушения гомеостаза в системе мать‑плацента‑плод приводят к внутриутробной гипоксии, задержке роста плода, его инфицированию. Внутриутробная гипоксия – одна из главных причин перинатальной смертности, ее частота достигает, по разным данным, 4,1‑13,1 %. В большинстве случаев критические изменения функционального состояния плода возникают в период беременности, а не во время родов. Это имеет важное практическое значение в плане ранней диагностики осложнений и выявления факторов перинатального риска. По данным В. Е. Радзинского, И. М. Ордиянц, беременность на фоне ожирения приводит к более быстрому и значительному срыву компенсаторно‑приспособительных реакций в системе мать‑плацента‑плод, поэтому ПН носит характер суб– и декомпенсации. С другой стороны, Н. В. Стрижова и соавт. склонны считать, что у беременных с ожирением наблюдается усиление функциональной активности плаценты (увеличение ее объема и васкуляризации за счет расширения маточно‑плацентарного бассейна). Это одна из причин рождения у тучных беременных крупных плодов с частотой 30–36 %.

Для оптимизации ведения беременных с ожирением Н. В. Мальцева предлагает раннее выявление степени ожирения в совокупности с определением типа иммунного ответа методом ЭЛИ‑П‑Тест. Это позволит своевременно сформировать группу риска по развитию поздних акушерских осложнений и прогнозировать оптимальный исход беременности и родов для матери и плода.

Нарушения биоценоза влагалища Инфекционно‑воспалительные заболевания матери являются наиболее частой причиной невынашивания беременности, мертворождений и занимают ведущее место в структуре перинатальной заболеваемости и смертности.

В основе патогенеза вагинитов и бактериальных вагинозов беременных лежит нарушение микроэкологии влагалища, обусловленное снижением иммунологической и неспецифической резистентности. При этом бактериальные вагинозы возникают на фоне снижения местного иммунитета и активности лизоцима, а кольпиты – при выраженных изменениях лимфоцитарного потенциала (снижение относительного и абсолютного содержания Т‑лимфоцитов, с одновременным снижением содержания В‑лимфоцитов и повышением количества О‑лимфоцитов).

Выраженное снижение всех факторов гуморального иммунитета в сочетании с высокой инфицированностью слизистых влагалища и высоким уровнем бактериурии обусловливают выделение беременных с кольпитом и бактериальным вагинозом в группу риска по реализации восходящей инфекции у матери и развитию инфекционно‑воспалительных заболеваний плода и новорожденного.

Повышенный научный и практический интерес к данной проблеме вызван не только широким распространением бактериальных вагинозов и вагинитов во многих странах мира, но и тем, что эта патология – значительный фактор риска, а в некоторых случаях и непосредственная причина развития тяжелой инфекционной патологии женских половых органов, плода и новорожденного.

Частота гибели плодов и новорожденных от инфекции колеблется в пределах 17,0‑36,0 % по отношению к общему показателю перинатальной смертности.

Изменение структуры инфекций и биологических свойств возбудителей вызывает существенные трудности в проведении рациональной этиотропной и патогенетически обоснованной терапии бактериального вагиноза.

Многие исследователи отмечают высокую частоту осложнений беременности, родов и послеродового периода, что ассоциируют с дисбиозом влагалища. Так, угроза прерывания беременности у женщин с кольпитом составляет 56,8±8,02 %, при бактериальном вагинозе – 40,96±5,05 %. У каждой пятой‑шестой беременной с генитальной инфекцией беременность заканчивается спонтанным абортом. У каждой второй женщины с вагинитом и каждой третьей с бактериальным вагинозом роды осложняются преждевременным излитием околоплодных вод, что значительно превышает подобные осложнения в популяции (17,4 %).

Изучение данных о физическом развитии и состоянии здоровья детей непосредственно после рождения, особенностях течения у них периода адаптации, наличии различных заболеваний и патологических состояний за время пребывания в отделении новорожденных показало, что у беременных с кольпитом родилось 24,9 % новорожденных с внутриутробной гипотрофией, а при бактериальном вагинозе – 13,2 %, что, соответственно, в 9 и 3 раза чаще, чем у детей здоровых матерей. Выявлена высокая частота внутриутробных инфекций у младенцев матерей с вагинитом и бактериальным вагинозом (135 ‰ и 98 ‰ соответственно). Ряд авторов указывают на наличие причинно‑следственной связи между перинатальной смертностью и состоянием плаценты при инфекции матери.

Заслуживает внимания и ранняя неонатальная инфекционно‑воспалительная заболеваемость, которая составила 46 и 13 % соответственно у новорожденных от матерей с кольпитами и бактериальными вагинозами при полном отсутствии ее у матерей с нормоценозом влагалища. Клинические проявления гнойно‑септических заболеваний у детей, рожденных матерями с кольпитами и бактериальными вагинозами, различны: при кольпитах в основном диагностирована пневмония, при бактериальном вагинозе – омфалит и конъюнктивит.

По нашим данным, бактериальный вагиноз необходимо включить в перечень перинатальных факторов риска беременности с присвоением оценки в 1 балл.

Беременность и экстрагенитальная патология.

Семейный врач наблюдает беременных с самой различной экстрагенитальной патологией, и ему гораздо легче, чем акушеру, оценить степень риска для здоровья и жизни пациентки при том или ином заболевании, на фоне которого развилась беременность или которым она осложнилась. В настоящее время число женщин, страдающих экстрагенитальной патологией (ЭГП) и желающих иметь ребенка, неуклонно возрастает. Семейный врач наблюдает их до беременности, во время беременности и после родов, поэтому в его задачу входит как прегравидарная подготовка своих пациенток, желающих стать матерями, так и обеспечение максимально физиологичного протекания беременности на фоне постоянной коррекции ЭГП.

Артериальная гипертензия и беременность.

Вне беременности повышенным считается артериальное давление, превышающее цифры 140/90 мм рт. ст. В период беременности при таком уровне начинается нарушение маточно-плацентарного кровообращения. Если до беременности женщина страдала гипотонией, то повышение систолического давления на 30 % и диастолического на 15 % свидетельствует о гестационной гипертензии.

Различают функциональные нарушения регуляции сосудистого тонуса, приводящие к повышению артериального давления, вегетососудистые дистонии, которые встречаются у 45 % беременных и гипертоническую болезнь, которая проявляется, по разным данным, от 4 до 30 % беременных. Для состояния маточно-плацентарного кровообращения крайне неблагоприятны резкие и быстрые колебания артериального давления, сказывающиеся на состоянии как матери, так и плода. Артериальная гипертензия является одним из предрасполагающих факторов, приводящих к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, причиной гипертензионной энцефалопатии, нарушений мозгового кровообращения, отслойки сетчатки и кровотечений. Гестоз второй половины беременности особенно тяжело протекает на фоне гипертонической болезни.

Вегетососудистая дистония по гипертоническому типу может встречаться у беременных любого возраста. Обычно артериальное давление повышается при отрицательных эмоциях, стрессах, легко купируется седативными средствами. Повышаются только цифры систолического давления, тогда как диа-столическое остается на прежнем уровне. Эссенциальная артериальная гипертензия характеризуется повышением как систолического, так и диастолического давления, обычно у женщин старше 30 лет. Беременность заканчивается благополучно у женщин с первой и (при соответствующем лечении) 2А степенью гипертонии (классификация Мясникова). 2Б и 3 степень гипертонии является противопоказанием к пролонгированию беременности.

Повышение артериального давления впервые отмечается обычно до 20 недель беременности. Семейный анамнез отягощен. Отмечается ретинальный ангиосклероз, незначительная альбуминурия. Необходимо проводить дифференциальную диагностику с изолированной гипертензивной формой гестоза, главное отличие которого от гипертонической болезни заключается в том, что артериальное давление стабильно высокое, без суточных колебаний. Кроме того, при гестозе обычно есть и другие симптомы: большая прибавка в весе, скрытые или явные отеки и т. д. Реноваскулярная гипертензия отличается стойким повышением артериального давления, резистентностью к терапии, молодым возрастом пациенток. Артериальное давление сохраняется высоким уже в I триместре.

Лечение артериальной гипертензии.

Гипертонический криз, стойкое ухудшение самочувствия, гиперрефлексия показания к экстренной госпитализации беременной в акушерский стационар. Амбулаторное ведение беременных с артериальной негестационной гипертензией предусматривает комплекс мероприятий по нормализации психологического состояния женщины (учитывая психосоматическую природу заболевания): длительные пешие прогулки в лесопарковой зоне, физиологический сон, растительные седативные средства (валериана, пустырник), беседы с родственниками с целью создания оптимального психологического климата в семье. Необходимо в полном объеме использовать возможности лечебного питания: стол № 5 по Певзнеру, ограничение поваренной соли не более 5 г в сутки, дополнительное введение в рацион свежих овощей и фруктов.

Медикаментозная терапия имеет целью стабилизацию артериального давления без резких колебаний его уровня. Применяют допегит в индивидуально подобранной дозе, бета-блокаторы (анаприлин с 16 недель по 0,1 мг 3 раза в день), антагонисты кальция с I триместра норваск, с 20 недель можно использовать верапамил. Для экстренной терапии гипертонических кризов 1 типа (адреналовых) лобеталол, кризов 2 типа (норадреналовых) антагонисты кальция в сочетании с нитропруссидом натрия 10 мг внутривенно медленно в течение 10 мин. Препараты раувольфии в настоящее время у беременных не применяют как вызывающие привыкание и малоэффективные.

Пороки сердца и беременность.

Противопоказания к пролонгированию беременности у женщин с пороками сердца зависят от формы порока, степени его компенсации и сочетанной патологии. Ранее оперированные по поводу коррекции порока сердца женщины обычно беременеют и рожают без каких-либо осложнений при условии эффективности оперативного лечения. Семейный врач, наблюдающий пациентку с оперированным или неоперированным пороком, должен заранее обсудить с ней возможность беременности и ее последствия, а также при абсолютных противопоказаниях подобрать соответствующий метод контрацепции.

Врожденные пороки сердца (ВПС) с незначительным шунтированием крови слева направо, незначительной клапанной недостаточностью или стенозом, корригированный дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) и боталлов проток, а также некорригированный неосложненный ДМЖП оцениваются как имеющие минимальный риск для беременной и не являются противопоказанием к пролонгированию беременности.

Умеренные митральная недостаточность и стеноз, полностью корригированная тетрада Фалло, ДМЖП с шунтированием крови до 50 %, оперированные приобретенные пороки сердца следует расценивать как средний допустимый уровень риска, беременность возможна. Аортальный стеноз, митральный стеноз, стеноз легочной артерии, неоперированная или частично скорригированная тетрада Фалло являются относительным противопоказанием к развитию беременности.

Абсолютными противопоказаниями к беременности являются: декомпенсация любого порока с развитием сердечной недостаточности 3-4 класса (одышка и сердцебиение при минимальной физической нагрузке или в покое), легочная гипертензия или выраженный цианоз.

В ряде случаев женщина может скрывать от врача наличие у нее врожденного или приобретенного порока сердца в связи с желанием непременно родить ребенка. В таком случае достоверными признаками патологического состояния сердечно-сосудистой системы являются цианоз, резкое набухание яремных вен, появление шума трения перикарда, стойкие застойные хрипы в легких, выраженные нарушения сердечного ритма (стойкая экстрасистолия, мерцательная аритмия, атриовентрикулярная блокада).

Органические шумы должны быть слышны во всех положениях, на вдохе и выдохе, усиливаться при учащении сердцебиений (в отличие от функциональных). При митральной, трикуспидальной недостаточности и ДМЖП шум занимает всю систолу. На легочной артерии шум очень грубый. При ДМЖП, кроме того, может выслушиваться расщепленный II тон на вдохе и на выдохе. При наличии такой симптоматики беременная должна быть немедленно доставлена в стационар для обследования и подтверждения диагноза с целью решения вопроса о пролонгировании беременности.

Однако во избежание диагностических ошибок врач должен знать, что нередко нормальная беременность может симулировать сердечную патологию. Набухание вен на передней грудной стенке может быть вызвано увеличением ОЦК. Одышка в покое лежа развивается из-за высокого стояния диафрагмы, достигающего своего максимума к 36 неделям. На больших сроках беременности может быть систолическое дрожание на левом крае грудины, а также расширение легочной артерии из-за переполнения ее кровью. Могут появляться различные функциональные шумы благодаря развитию гиперкинетического типа гемодинамики с 20-22 недель. Они исчезают в конце беременности или сразу после родов.

I тон на верхушке и II тон на легочной артерии могут быть усилены, I тон, кроме того, может быть расщеплен. На верхушке могут появляться III и даже IV тоны. Функциональные систолические шумы имеют мягкий, дующий характер, умеренную интенсивность, они короткие. Могут выслушиваться на верхушке, в точке Боткина, на легочной артерии в положении лежа. При глубоком вдохе или переходе в вертикальное положение функциональный шум ослабевает или исчезает.

Диастолический шум над легочной артерией выслушивается из-за ее дилатации. В поздние сроки беременности могут выслушиваться непрерывистые шумы мамиллярный шум в 3-4 межреберьях справа и слева, он исчезает при надавливании стетоскопом на кожу, имеет жужжащий характер источник вены молочной железы.

Ревматизм и беременность.

Возможность и прогноз беременности при ревматизме зависят от стадии и активности процесса, наличия или отсутствия пороков сердца и степени их компенсации. Неактивный ревматизм (ревматизм в анамнезе) не является препятствием к физиологическому протеканию беременности, однако необходимо провести курс противорецидивной терапии во время беременности и сразу после родов.

Диагностика активного ревматизма во время беременности сложна, поскольку физиологическая иммунодепрессия приводит к латентному течению. Суставные проявления при беременности крайне редки. Отмечается субфебрильная температура, умеренное учащение частоты сердечных сокращений (ЧСС), СОЭ может повышаться до 40-80 мм/ч. На ЭКГ может быть увеличение интервала РQ, утолщенный, уширенный, зазубренный зубец Т. Отмечается снижение сегмента ST и зубца Т.

Активный ревмокардит является абсолютным противопоказанием к пролонгированию беременности, поскольку может привести к смерти женщины даже без формирования порока. Затяжной ревмокардит с минимальной степенью активности в ряде случаев позволяет сохранить беременность по настоянию самой беременной. Беременность допустима только при первых двух степенях риска. Нежелательно пролонгирование беременности при возрасте женщины старше 35 лет, выраженной гипертрофии желудочков или предсердий, групповой экстрасистолии, эпизодах сердечной недостаточности при предыдущих беременностях.

Наиболее частым пороком при ревматизме является митральный стеноз (или сочетанный митральный порок). Клинические проявления митрального стеноза при беременности ничем не отличаются от клиники этого порока вне ее. Сердечная недостаточность может развиться впервые после родов (после аборта). Отек легкого чаще встречается в период с 20-й по 36 неделю, а также в родах и сразу после них. Это осложнение является главной причиной летальности беременных с приобретенными ревматическими пороками. При сочетанном пороке митрального клапана прогноз зависит от степени стеноза. Протезирование клапанов во время беременности проводить нельзя.

Митральная недостаточность при беременности протекает более благоприятно. Улучшение состояния женщины достигается за счет снижения периферического сопротивления и освобождения левого желудочка, что уменьшает выраженность регургитации крови. Легочная гипертензия встречается редко. Однако при возникновении мерцания или трепетания предсердий прогноз резко ухудшается.

Риск возникновения бактериального эндокардита достаточно высок, он может быть выявлен и в послеродовом периоде. Систолический шум при митральной недостаточности может во время беременности исчезать из-за снижения периферического сопротивления, однако его можно прослушать в положении беременной на корточках.

Аортальный стеноз течет благоприятно, но при возникновении декомпенсации приводит к быстрой гибели женщины. При декомпенсации порока во время беременности после родов она не проживает и года, а протезирование клапанов в этот период невозможно. Изолированная недостаточность аортального клапана и пороки трикуспидального клапана встречаются крайне редко, декомпенсация при них наступает в отдаленный период, беременность на таком фоне протекает благополучно.

Ведение беременных при I степени риска допускает амбулаторное наблюдение семейного врача с обязательной госпитализацией в профильный акушерский стационар в период наибольшей нагрузки на сердце 28-30 недель беременности. Вторая степень риска требует постоянного пребывания беременной в стационаре. Все возможные осложнения, возникающие у беременной, нуждаются в экстренной терапии.

При ревматической атаке во время беременности женщина также должна быть доставлена в стационар. Операция по жизненным показаниям проводится в любые сроки беременности. Противорецидивная терапия проводится по схеме: 1,5 млн ЕД бициллина 1 раз в месяц в течение полугода и после родов. Препараты салицилового ряда можно использовать до 3 г в сутки, глюкокортикоиды назначают только по жизненным показаниям. При возможности в период беременности их лучше не назначать.

После родов женщина, перенесшая ревматическую атаку, должна быть переведена из роддома в ревматологическое отделение терапевтического стационара, и лишь после тщательного обследования и противорецидивной терапии она возвращается под наблюдение семейного врача.

Миокардит и беременность.

Миокардит неревматической этиологии может осложнить течение нормальной беременности на любом ее сроке. Его характеризует длительное затяжное течение, а заподозрить позволяет стойкая экстрасистолия при минимальной общей симптоматике.

Миокардит, развившийся на ранних сроках беременности и протекающий тяжело, является показанием к прерыванию беременности. Диагностировать миокардит позволяет электрокардиография и эхокардиография. На ЭКГ отмечается синусовая тахикардия различной степени и упорная экстрасистолия. Зубец Р остается без изменений, зубец Т может становиться двухфазным, сегмент SТ в грудных и стандартных отведениях может повышаться. Периодически отмечается транзиторная атриовентрикулярная блокада, неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

Сегментарное утолщение миокарда и его дискинезии на эхокардиографии позволяют диагностировать миокардит вирусной этиологии, а также установить диффузный или очаговый характер поражения.

Лечение миокардитов.

Лечение миокардитов у беременных должно осуществляться только в условиях стационара. Назначают сердечные гликозиды (минимально эффективные дозы, поскольку дигиталисная интоксикация может привести к гибели плода), при аритмиях атропин, лидокаин. При установленной этиологии этиотропная терапия. При торпидном течении используют препараты аминохинолонового ряда (делагил, плаквенил в дозе 0,2-0,5 г в сутки) и глюкокортикоиды (лучше триамцинолон), по показаниям диуретики, обязательно средства, улучшающие метаболизм миокарда.

Экстренная терапия сердечной астмы и отека легких.

Экстренная терапия сердечной астмы и отека легких у беременных включает в себя введение морфина 1 мл 1%-ного или пантопона 2%-ного в сочетании с раствором атропина 0,5%-ного (0,25-0,5 мл), после чего женщина должна быть экстренно доставлена в стационар.

Заболевания почек и беременность.

Заболевания почек и беременность оказывают взаимно негативное влияние на течение друг друга. Наиболее часто сочетаются с беременностью (в порядке убывания) хронические пиелонефриты, острый гестационный пиелонефрит, хронические гломерулонефриты, почечнокаменная болезнь, аномалии развития почек.

Хронический пиелонефрит характеризуется наличием хронического персистирующего воспалительного процесса (субфебрилитет, повышение СОЭ, дизурические расстройства, лейкоцитурия), поражением чашечно-лоханочного аппарата (склероз, деформация) и интерстициальной ткани почек, а также тубулярного аппарата (формирующаяся гипоизостенурия с удельным весом мочи не выше 1015).

Заболевание коварно тем, что длительное время протекает скрыто, обостряясь в период беременности (критические сроки 10-12 и 24-26 недель). К концу II-началу III триместра может развиться скрытая почечная недостаточность (клиренс эндогенного креатинина ниже 80 мкл/л гестоз или прием лекарственных препаратов, ниже 60 мкл/л скрытая почечная недостаточность). После родов заболевание стремительно прогрессирует, приводя к быстрому развитию хронической почечной недостаточности. Продолжительность жизни таких женщин ограничена несколькими годами.

Острый гестационный пиелонефрит.

Острый гестационный пиелонефрит встречается в 0,5-3 % случаев. Заболевание возникает в период беременности вследствие физиологической иммунодепрессии и нарушений уродинамики (повышение уровня эстрадиола вызывает гипотонию и дискинезию чашечно-лоханочного комплекса, создаются условия для рефлюксов мочи, затем при росте матки, сдавливающей мочевыводящие пути, нарушения уродинамики усугубляются).

Острый гестационный пиелонефрит приводит к таким тяжелейшим осложнениям, как апостематозный нефрит и карбункул почки, являющимся абсолютным противопоказанием к пролонгированию беременности и требующим экстренного хирургического вмешательства.

Микроорганизмы попадают в почки гематогенным путем, реже при бурной генитальной инфекции восходящим. Заболевание обычно возникает после 10-12 недель, однако может развиваться при любом сроке беременности. Клинические проявления гестационного пиелонефрита характеризуются лихорадкой гектического типа с ознобом, при выраженных нарушениях уродинамики присоединяется боль в области поясницы. Дизурические явления могут отсутствовать. Лейкоцитурия в моче развивается обычно лишь на 2 сутки заболевания (период «накопления») или может не появиться вообще (так называемый «блок почки»). Поэтому даже при нормальном клиническом анализе мочи беременную необходимо экстренно доставить в стационар при наличии фебрильной температуры с ознобом и отсутствии каких бы то ни было катаральных явлений для установления диагноза и соответствующего лечения.

Лечение острого гестационного пиелонефрита.

Проводят массивную антибиотикотерапию (карбенициллин 3-4 млн ЕД в сутки, со II триместра препарат выбора ципрофлоксацин, неплохой эффект получают при их сочетании), слабую стимуляцию диуреза растительными мочегонными (урофлюкс, клюква). Если лечение не приносит эффекта в течение 3 дней, необходимо выяснить состояние уродинамики и при отсутствии оттока мочи выполнить катетеризацию пораженной почки. Лечение антибактериальными препаратами следует продолжать не менее 8 дней, затем следующие 8 дней использовать препараты нитрофуранового ряда (с 18 недель) или производные налидиксовой кислоты (палин, нимидель с 14 недель).

После клинического выздоровления на всем протяжении беременности женщина должна получать курсы растительнsх уроантисептиков (лист брусники, траву толокнянки, почечный чай и пр.) в течение 10 дней каждого месяца. После родов обязательно выполняют обследование мочевыводящей системы (более информативна экскреторная урография, более доступно УЗИ) с целью исключения аномалий развития почек и хронизации процесса.

Гломерулонефриты встречаются с частотой 1-2 беременных на 1000. Острый гломерулонефрит во время беременности служит абсолютным противопоказанием к пролонгированию беременности. После выздоровления женщине следует предохраняться в течение года для восстановления и поддержания нормальной функции почек.

Хронический гломерулонефрит.

Хронический гломерулонефрит подразделяется на несколько клинико-морфологических вариантов, причем возможность и прогноз беременности лучше определять по степени формирования фокально-сегментарного гломерулосклероза (определяется при биопсии почечной ткани). Клинически хронический гломерулонефрит делится на латентный (периодически возникающие минимальные изменения мочевого осадка), нефротический (массивные отеки, протеинурия, высокий уровень холестерина), гипертензивный и смешанный варианты.

Наиболее неблагоприятно протекает последний из них, являясь абсолютным противопоказанием к пролонгированию беременности. Нежелательно развитие беременности и при гипертензивном (гестоз у таких женщин развивается в 100 % случаев) и нефротическом вариантах, однако при стойкой ремиссии беременность хоть и сопряжена с риском, но возможна. При латентном гломерулонефрите и отсутствии ХПН беременность не противопоказана. Однако в любом случае прогноз для последующей жизни неблагоприятен. После родов процесс быстро прогрессирует, в течение 2-3 лет приводя к развитию почечной недостаточности.

Лечение хронического гломерулонефрита.

При наличии у пациентки хронического гломерулонефрита семейный врач обязан предупредить ее и родственников о последствиях беременности. При решении женщины сохранить ребенка следует приложить максимум усилий, чтобы не допустить развития в гестационном периоде банальных ОРВИ (провоцируют обострения). При наличии почечной гипертензии ее следует купировать допегитом в индивидуально подобранной дозировке, эстуликом (0,04 1-3 раза в сутки) или цинтом (0,01 1 раз в сутки) и не допускать повышения диастолического давления выше 90 мм рт. ст. При отсутствии активности при нефротическом варианте показаны антиагреганты в минимальных дозах, однако их прием следует прекратить за 2 недели до родов во избежание послеродовых кровотечений.

Мочекаменная болезнь.

Мочекаменная болезнь не является противопоказанием для развития беременности. Однако необходимо выяснить природу уролитиаза (мочекислый, оксалатно-кальциевый, фосфатный дисметаболизм) и диетой достичь коррекции состояния и стабилизации процесса. При мочекислом диатезе следует исключать продукты, содержащие пуриновые основания, при оксалатно-кальциевом листовые овощи и прочие источники оксалатов, при фосфатном кислые фрукты и яблоки (с заменой их на клюкву и лимон).

Врожденные аномалии развития почек (в том числе и поликистоз) при сохраненной функции почек не являются противопоказанием к пролонгированию беременности, однако после родов за такими пациентками нужно внимательно наблюдать и тщательно обследовать для исключения нарушения почечной функции.

Заболевания печени и беременность.

При хронических гепатитах и циррозах печени нередко развивается бесплодие, связанное с нарушением инактивации в печени эстрогенов. Если беременность все же наступает, то протекает неблагоприятно, часто приводит к спонтанным абортам, недонашиванию, мертворождениям, высокому уровню материнской и перинатальной смертности. У 20 % женщин беременность влияет на активацию хронического гепатита с развитием печеночной недостаточности и портальной гипертензии. Если это происходит на ранних сроках, беременность не пролонгируют. Напротив, если обострение возникло после 20 недель, то прерывание может только усугубить процесс. Беременность следует пролонгировать, гепатит адекватно лечить и прерывать только после снятия активности процесса (если нет выраженной печеночной недостаточности или портальной гипертензии).

После родоразрешения необходимо продолжать терапию глюкокортикоидами в дозе 20 мг в сутки. Абсолютно противопоказаны во время беременности цитостатики, делагил, Д-пенициламин. Если у женщины имеется хронический персистирующий гепатит без активации во время беременности, то противопоказаний к пролонгированию нет.

Острые вирусные гепатиты.

В период беременности особенно тяжело протекают вирусный гепатит В и вирусный гепатит Е. Последний приводит к летальным исходам, особенно в III триместре беременности. Родоразрешение не может спасти женщину. Специфического маркера вирусного гепатита типа Е не существует. Вирусный гепатит типа А протекает при беременности благоприятно, преимущественно в желтушной форме. Исход беременности благополучный.

Вирусный гепатит типа В (ВГВ) приводит к развитию хронических гепатитов у 10 % женщин, передается плоду (80 % новорожденных от больных ВГВ матерей также страдают врожденным ВГВ). При развитии ВГВ в I триместре при легком и среднетяжелом течении можно пролонгировать беременность, если женщина не настаивает на прерывании. Основной метод лечения в данном случае дезинтоксикационная терапия, поскольку гепатопротекторы не используются, а соблюдение диеты при беременности затруднительно.

Тяжелое течение ВГВ является прямым показанием к прерыванию, однако выполнять операцию следует только после снятия активности процесса. Эти принципы ведения относятся и ко II триместру беременности. В III триместре нужно стремиться пролонгировать беременность как можно дольше и проводить лечение гепатита, так как чем больше времени пройдет от клинического выздоровления до родов, тем благоприятнее будет прогноз. В течение 1 года после прерывания беременности по поводу ВГВ женщине необходимо предохраняться, но не использовать для этого оральные контрацептивы.